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大病保险“无锡模式”渐入佳境

2016-11-17 01:24 来源:中国保险报•中保网

    69周岁的顾大爷是江苏无锡市惠山区居民,2015年因脑出血就诊住院9次,医疗花费91.81万余元,居民医保统筹支付12.38万元,大病保险报销了55.89万元,其结报率提高了60.88%,由此,顾大爷成为无锡市2015年度大病保险赔付金额最高的个人。
 
    数据显示,2014年1月至2016年8月,无锡市共有95601人次实时享受了大病保险补助待遇,受益金额累计1.92亿元,医疗费用补偿率提高6.8%。其中,个人补偿达1万元以上的受益人员累计有5189人。大病保险经过几年的运营,摸索出“城乡全民覆盖、专业团队管理、智能监控平台”3个维度一体化机制,大病保险“无锡模式”已然成形。
 
    城乡全民覆盖
 
    据无锡市社会保险基金管理中心主任杨乔良介绍,早在2013年无锡大病保险制度设计之初,便将无锡市区城镇居民与城镇职工全部纳入大病保险保障范围,做到3个统一:筹资标准统一、报销标准统一、服务标准统一。大病保险上不封顶,1.7万元至5万元的部分大病报销50%,5万元-10万元的部分大病报销60%,10万元以上的部分大病报销80%,无锡大病保险这项惠民政策深受市民好评。
 
    一站式结算方便患者结报。大病保险伊始,本地就医直接划卡结算和异地就医便实行“一站式”报销服务相结合,即参保人员在市区定点医疗机构出院结算时可直接划卡结算,大病基金与基本医保基金补偿部分直接从医疗总费用中给予扣除;异地就诊的参保人员在回本地社保中心报销时,大病基金与基本医保基金补偿实行一站式报销。
 
    专业团队管理
 
    据中国人寿无锡市分公司总经理张建平介绍,该公司于2013年12月成立健康保险部,组建专业团队,现配备由4名大病保险专职管理人员和50名具有临床医学、护理学、药学、财务、信息等专业的大病保险专管员组成的专项服务团队,专职从事医保报销、疑点筛查、外伤审核、政策咨询、日常巡查等大病保险服务工作。专业管理机构的设立、专业人才队伍的配备,既确保了大病保险项目运营工作顺利开展,又深化了对国家医疗保险政策和健康保险经营规律的认识,专业管理和风险管控能力进一步增强。
 
    截至目前,中国人寿无锡市分公司共派出12名大病保险专管员驻点崇安、滨湖、惠山、北塘社保结算窗口,协助社保经办,为市民办理医疗、工伤、生育费用审核报销、门诊慢性病登记等,有效提升了窗口服务水平;18名驻院代表和6名巡查人员对14家驻点二三级医院和90余家未驻点的一二级医院、社区卫生服务中心提供基本医保政策与大病政策解答服务,为因外伤住院需划卡的参保人提供事中审核调查服务,并根据社保监督部的部署,不定期、不定时地进行空挂床、冒名顶替等情况的日常巡查或突击检查,将发现的问题及时提交社保中心。2014年11月至2016年9月,经大病保险专管员审核因外伤入院治疗后申请划医保卡结算的病案达15516件,拒付不符合社保报销规定案件1435件,挽回医保基金直接损失3285.06万元。
 
    同时,中国人寿无锡市分公司组建医学专家队伍,聘请24名已退休的市人民医院、市二院等三甲医院各重点科室主任、副主任医师、学科带头人、知名专家学者作为医学专家组成员,在社保监督部的统一组织下,每季度集中对大额支付的大病医疗病案进行专项检查,以此规范各医疗机构的服务行为,为无锡市民提供更公平、更透明、更健康的医疗就诊环境。2014年-2016年,通过专家审核大病高额病历并经社保核实确认的违规扣款金额达1273余万元。
 
    市场化运作优势凸显。中国人寿无锡市分公司作为首席承保人负责大病保险项目日常运营和管理工作,强化人员培训,实行优胜劣汰。近3年来,该公司多次组织大病保险专管员参加素质提升培训班、医学专业能力培训、读书报告会、服务技能培训等,侧重强化大病保险专管员专业知识学习、提升从业技能;同时,采取完全市场化的人员管理模式,通过日常考核、专业测试、业绩评估、主管评分等方式,建立优胜劣汰、能进能出的人员考评机制,保证了队伍的活力。
 
    大病保险延伸服务获好评。为更好地服务全市大病保险参保人员,今年4月,中国人寿无锡市分公司在新区组织了大病保险健康知识讲座,邀请企业员工及周边居民参加,深受年轻父母的欢迎。下半年,该公司还举办了两次大规模的健康讲座。
 
    智能监控平台打造“阳光医保”
 
    近年来,医疗保险监控一直是中国人寿无锡市分公司大病保险经办工作中的重点。在市政府“阳光医保”工程统一规划、社保经办机构的具体工作部署中,该公司积极协助推进医疗保险监控信息平台建设,进一步提高经办管理效率,有效控制医疗费用不合理增长,保障医疗保险基金安全运行。
 
    医保监控平台是在现有的医保结算平台基础上,建立和不断完善医疗保险管理和诊疗规范知识库,利用知识库规则通过对医疗保险数据的深入挖掘和分析,构建具有预警、预报、控制和分析等功能的医疗保险监控平台。主要包括违规监控、嵌入知识库管理、基金预警分析三大功能。
 
    中国人寿无锡市分公司借助医疗保险智能审核监控平台,利用知识库对医疗保险数据、医疗服务行为进行全方位监控。2014年,中国人寿无锡市分公司大病保险专管员共递交169份疑点筛查报告,经社保核实确认扣款金额225.11万元;2015年,协助社保拓展专家知识库、单病种监管库和综合规则库,建立了医保违规行为通报和约谈制度,发布了7期医保监督信息,约谈各类对象140余人,核查疑似违规或不合理医疗项目并扣款601.17万元(经社保中心医保监督部测算,通过该公司大病保险专管员在智能审核系统中的全过程监管,2015年医疗机构间接减少不合理医疗费用近1亿元);2016年1月-10月,根据监控平台发现的疑似违规或不合理医疗行为开展实地稽核,共核查并累计扣款达752.57万元,其中,上半年仅对11种辅药的重点监控一项,就同比下降费用支出4880万元。
 
    近3年来,无锡医保监控平台接待了50余家来自全国各地人社等部门单位的调研学习,人社部社保中心副主任黄华波对无锡的监控工作予以高度肯定。《中国医疗保险》医改两会特刊还对无锡监控工作作了专题经验介绍。通过无锡市人社局和中国人寿无锡市分公司的相互配合、共同努力,近年来无锡市区各定点医疗机构住院总费用增长速度明显放缓,从2014年增长23%下降为2015年仅增长8.73%。
 
    “政保合作”是大病保险的一个重要特色。无锡大病保险在探索中前进,正如无锡市人社局局长周文栋指出,人社部门与商业保险正逐步形成“政府主导、商保经办、职能部门监管”的运行机制。这种管办分离、相互配合、相互制约的模式,使保险公司、社保职能部门各司其职,密切合作,建立了有效的激励约束机制和监督制约机制。
 
    无锡大病保险惠及城乡广大居民,被市政府评为“为民办实事十大工程”。无锡市市长汪泉还专程到中国人寿无锡市分公司进行专题调研,肯定了大病保险这项惠民工程。政府通过委托商业保险开办大病保险,利用了市场机制,增强了公共服务能力,闯出了一条新路子。