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基本医保经办的肥西“范儿”

2017-01-24 02:07 来源:中国保险报•中保网

    660.82万元,这是太平洋人寿保险股份有限公司安徽分公司(以下简称“安徽太平洋寿险”)自2016年9月接手肥西基本医保经办服务工作以来,累积节约的医保基金支出。
 
    2015年,安徽省被确定为首批综合医改试点省之一。同年7月,安徽省通过招标,确定了太平洋寿险等6家商业保险机构的医保经办资格。肥西县就是安徽太平洋寿险参与经办的试点地区之一。
 
    自去年9月以来,安徽太平洋寿险充分发挥商业保险机构专业优势,在肥西县推行“三个100%”服务,即柜面受理案件100%录入明细,意外伤害案件100%开展调查,即时结报案件100%进行审核,取得显著成效。同时,在工作量大量增加的情况下,经办人员由原有的36人减少到18人,商业保险机构经办基本医保降低成本、提质增效的作用显著。
 
    肥西县位于合肥市西南,其城乡居民基本医疗保险参保人口71.13万。在与肥西县签署城乡居民基本医保经办合作协议后,安徽太平洋寿险在借鉴江苏江阴、福建晋江等地成熟的基本医保经办模式基础上,充分发挥商业保险机构机制灵活、运行高效的优势,迅速启动办公场所的租赁和装修、专职人员的招募和培训工作。短短1个多月,完成太平洋保险肥西县城乡居民基本医保服务中心和3个乡镇服务网点的搭建工作,2个月实现完全独立经办。
 
    为了进一步发挥商业保险机构高效的优势,安徽太平洋寿险采取晨夕会、周例会、专题培训、以会代训、一人多岗、一岗多能、微信群交流等多种形式,促使专职人员不断总结,快速熟悉政策、提高技能。同时,要求每个专职人员制定长、中、短期工作目标和学习计划,制定职业生涯规划,引导专职人员主动自我提升。
 
    在医院管理方面,实施管理前置。由以前的事后审核转向事中管理,患者住院期间,安排驻院工作人员开展巡查,重点查处挂床住院和不合理用药、不合理治疗、不合理检查等行为。另外,对于因意外伤害原因住院的患者,要第一时间向中心报备,及时安排人员开展前期调查。
 
    长期以来,医保中心对于参保病人就医费用的日常审核及监管一直依靠手工进行,费时费力且事倍功半,长期制约医保事业的发展。为打破管理瓶颈,开创医保事业新局面,安徽太平洋寿险引入专业的医疗审核系统供应商万达信息作为战略合作伙伴,并在肥西基本医保项目上线万达智能审核系统,对医疗费用开展“事前、事中、事后”三位一体的审核。系统上线后将大大提高医保管理质量,一方面可以杜绝“人情”审核,变得更加客观、公正;另一方面可以提升工作效率,提高大数据分析、运用能力。
 
    基本医保服务网点是政府面对老百姓的窗口,为此,安徽太平洋寿险在柜面推行“三个五”的服务模式:五声、五点、五心。“五声”指的是进门有迎声、出门有送声、咨询有答声、电话问候声、主动询问声;“五点”指的是仪表美一点、微笑甜一点、问候多一点、言语暖一点、业务精一点;“五心”指的是有爱心、有耐心、有信心、有专心、有责任心。
 
    “肥西模式”实施以来,受到各界领导的高度肯定。安徽省主要领导在肥西县调研基本医保工作时,对商业保险机构践行社会责任、勇于尝试、积极探索医改之路给予了高度评价。
 
    安徽太平洋寿险表示,今后将继续发挥专业优势,加强医疗风险管控,促进基本医保经办管理水平提高,实现社会管理机制创新,推动政府职能转变。