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安徽保险业深度参与综合医改

2017-02-24 00:15 来源:中国保险报•中保网


充分发挥商业保险专业优势 完善多层次医疗保障体系

安徽保险业深度参与综合医改

    安徽是全国综合医改首批4个试点省份之一,医改工作对全国具有借鉴示范意义,十分重要。近年来,安徽保险业牢固树立大局意识,及时把握政策机遇,充分发挥商业保险专业优势,围绕重点领域和关键环节精准发力,完善多层次医疗保障体系,推动安徽综合医改走向深入。
 
    提标扩面,扶贫济困,完善城乡居民大病保险制度
 
    着力提高大病保险保障程度。安徽保监局通过向政府专题汇报、与部门座谈协商、参与制度方案设计等方式,争取政策支持,扩大大病保险覆盖范围,提高筹资标准和报销比例。目前,安徽大病保险覆盖全省16个地市103个县区,累计承保6100余万人次。新农合筹资额由15元提高到30元,大病保险实际报销比例11%,同比增幅均超过25%;2016年,累计赔付金额9.2亿元,人均赔付近8000元,最高赔付金额近80万元。
 
    另一方面,对城乡贫困人口实行倾斜支付。安徽保险业充分发挥大病保险在安徽“三保障一兜底”健康脱贫体系中的重要作用,对建档立卡贫困人口实行倾斜性支付政策。截至目前,大病保险覆盖全省309万建档立卡贫困人口,贫困人口大病保险起付线由1万-2万元降至5000元,分段补偿比例由50%-80%提高至60%-90%,重大疾病和慢性病报销范围及保障水平显著提高。此外,通过大病保险与财政兜底保障资金“一站式”结算,使贫困患者在省、市、县医疗机构就诊年度自付费用分别不超过1万元、5000元和3000元。
 
    统筹协调,强化服务,深入推进基本医保经办试点工作
 
    重协调,推进试点进程。安徽保监局加强与相关部门、地区的沟通协调,多次向省政府、省领导进行专题汇报,整合全行业力量开展基本医保经办试点工作。截至目前,25个试点地区中已有18个完成经办对接,经办的基本医保基金规模超过70亿元,覆盖人群1700多万人。
 
    打基础,确保对接顺利。安徽6家经办公司把基本医保经办试点作为“一把手”工程,积极争取总公司政策支持,设置专门机构,配备专职队伍,通过专项培训、跟岗学习、逐步替代的方式,促进平稳过渡。目前,全省医保业务经办人员超过700人,新招募超过200人;2016年组织专项医保培训50余次,参训人员1100余人次。
 
    抓管理,提升运行效率。充分发挥保险公司精算分析、信息系统和专业人员方面的优势,全面介入基本医保管理,有效降低了经办成本、提升了运行效率。在对接工作完成较早的马鞍山、太和、涡阳、界首、肥东、巢湖、肥西等地,经办人员共减少100余人。
 
    强服务,改善群众就医体验。以政府满意、群众满意为目标,不断提高保险服务水平。探索打造“经办基本医保+承办大病保险+协办民政救助+代办贫困人口补充医疗”一站式服务模式。利用APP线上技术承保理赔,推进省内异地结算,提高保险服务效率。2016年,全省近半数大病保险项目实现一站式结算。据不完全统计,全年异地结算案件1768件,异地结算金额1300万元。
 
    积极试点,全面推进,充分发挥商业健康险补充保障作用
 
    稳步发展税优健康险。安徽省芜湖市是税优健康险首批31个试点城市之一,安徽保监局第一时间与省财政厅、地税局联合发文试点,协同芜湖市地税、财政、金融办等部门解读抵税政策、开展联合宣传,制定具体操作流程,推进试点工作。
 
    探索开展长期护理保险试点。安徽省安庆市是长期护理保险首批15个试点市之一,安徽保监局积极协调安庆市人社部门,召开保险机构座谈会,分析市场需求,找准保险服务切入点,目前试点方案已出台。
 
    大力发展其他商业健康险业务。以承办大病保险、经办基本医保业务为契机,做深做透市场,提高商业健康险业务覆盖面。2016年,全省健康险保费收入超过100亿元,同比增长逾80%。
 
    创新方式,精细管控,探索参与医保支付方式改革
 
    一方面,探索开展按病种付费模式。配合芜湖市政府开展城镇职工医保“按病种付费”工作,共设定了2228个常见多发病的支付标准,加强医疗过程监管,参与医院考核评价,有效防止医保基金“跑、冒、滴、漏”,是安徽医保支付方式改革的有益探索和尝试。在当前医疗费用持续大幅上涨的环境下,芜湖市实施按病种付费一年多来,医疗费用逐步下降,市内各定点医疗次均医疗费、次均药品费、次均检查费均下降3%-4%,次均材料费下降近10%,老百姓得到实惠。
 
    另一方面,加强全流程精细化管理。对医保支付进行事前、事中、事后管控,促进资金合理使用。比如通过系统建设和大数据分析提高控费能力;在定点医院和药房设立机构实现管控端口前置;协同政府部门异地外调、联合稽查,避免违规和虚假支付;参与制定慢性病诊断标准和补偿政策等。2016年,保险机构审核大病保险不合理案件3万余件、不合理医疗费用过亿元;基本医保核减金额1200万元,同比增长翻番。
 
    争取政策,调处联动,有效化解医患矛盾纠纷
 
    推动出台医责险支持政策。2016年,会同省卫计委推动以省政府名义出台《安徽省医疗纠纷预防与处理办法》,建立以医疗机构医责险为主、医务人员执业责任保险和医疗意外险为辅的医疗风险分担机制,首次以政府规章形式明确了医责险的保费来源、承保原则、理赔处理等关键内容。会同省卫计委、省综治委等十个部门联合出台省“平安医院”创建工作考评细则,对各地二级以上公立医院参保率、覆盖基层医疗机构比例和医疗责任保险赔付结案率进行赋分考核,推动医责险发展。
 
    促进医责险与医患纠纷调处机制联动。通过保险机构提前、全程介入医疗纠纷调处,及时有效开展理赔,形成预防化解医疗纠纷的强大合力,助推“平安医院”建设。
 
    提高医责险服务水平。全面对接医疗机构现实需求,开展涉医纠纷、医疗设备、执业风险、场所意外等保险业务。加强风险管理,改善理赔体验,提升医疗机构参保意愿。2016年,医责险为全省16个地市5000余家各级各类医疗机构提供23.13亿元医疗风险保障,其中,乡镇卫生院和村级卫生室占比达90%以上。支付赔款7540万元,参与解决医患纠纷1300余件,缓解医患矛盾、维护医疗秩序的作用不断增强。