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云南保险业探索医疗救助扶贫新途径

2016-10-26 00:29 来源:中国保险报•中保网


幸亏有了这些救命钱

——云南保险业探索医疗救助扶贫新途径

    刚见到55岁的李吉昌,《中国保险报》记者立即被他腿上那道巨大伤口惊住了。前两个月,由于山体滑坡,他从山上摔下来,左腿膝盖下面被石头砸中,被送往昆明的医院进行手术。
 
    李吉昌住在云南省昭通市巧家县老店镇老店村,此地处于乌蒙山腹地,属于典型的高寒山区,土地贫瘠,生态恶劣,经济落后,是全国最贫困的地区之一。
 
    从这里到昆明,路况非常差,至少一半路程不是柏油马路,只有砂石泥泞混杂在一起的“初级路”和“原始路”,晴天尘土飞扬,雨天路面湿滑,时常因山体滑坡和泥石流而断路。驱车走在这样的路上,头上是百丈高的山崖峭壁,脚下是激流翻滚的金沙江,前方到处是陡坡和急弯,令人心惊肉跳。为了去昆明的医院治疗腿伤,李吉昌搭车走这样的路途要花去一天的时间。
 
    李吉昌操着浓郁的方言告诉记者,自己为治腿已经花了一大笔钱,给本已贫困的家庭增添了沉重的负担,以致大儿媳因承受不住医疗重压而离家出走了。
 
    探索引入商业保险机构
 
    李吉昌的境遇在当地绝不是个别现象。
 
    昭通市位于云南省东北部,属于云南、四川、贵州三省结合部,2015年人均GDP为13165.03元,排在云南省最后一名。昭通市有10个县是国家级贫困县,贫困人口在云南省最多,达82万余人,其中低保对象约74万,五保对象两万多,因病因灾返贫致贫的现象尤为突出。
 
    针对当地贫困人群就医困难、医疗费用压力大的问题,特别是医疗救助不及时、需求与救助矛盾突出、工作与管理手段落后等痼疾,民政部、财政部以及云南省民政厅、财政厅等近年来下发相关文件,尝试改革完善城乡医疗救助制度,在昭通开展民政医疗救助定点医疗机构“一站式”结算的试点项目。
 
    昭通市政府及民政部门改革现有做法,探索引入商业保险机构,通过购买保险产品的方式为困难群众提供医疗救助服务。人保健康昭通中心支公司与昭通市民政局签署“民政医疗救助团体补充医疗保险合作协议”,自2010年1月1日起,在昭通市盐津县和水富县试点开办民政救助医疗保险,不用救助对象个人缴纳保费,而由当地民政局利用民政医疗救助资金统一缴纳,救助对象每人30元。救助对象生病住院,通过城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗报销后,人保健康按照个人自付部分的45%给予赔付。
 
    人保健康昭通中心支公司业务负责人蒋忠荣告诉记者,这个项目试点第一年累计赔付422人次,赔付111.24万元。由于试点效果好,民政救助医疗保险推广到了昭通全市,保费仍由民政医疗救助基金缴纳,低保优抚人员无需缴费。保障范围与城乡居民基本医疗保险、大病保险的可报销范围一致,不设起付线,按照参保人就医医院的级别制定差别赔付的标准,个人自付医疗费用按乡镇卫生院45%、县级医院40%、市级医院35%、市外就医30%的比例进行赔付。
 
    随着民政医疗救助保险的逐步展开,救助人次越来越多。目前,这一民政救助医疗保险项目服务人群达到82万余人,也就是说,已实现对昭通市1区10县贫困人口的全覆盖。
 
    有效降低贫困户医疗负担
 
    民政救助医疗保险到底能发挥什么作用?采访中记者了解到,首先,能降低困难群众个人医疗费用负担。2012年-2015年,为城乡困难人群建立的“基本医疗保险+大病+民政救助医疗补充保险”多层保障的民政医疗救助体系,在这部分低保优抚人群生病住院时,基本医疗保险报销后,个人医疗费负担比例约为34.89%;民政救助医疗保险补偿后,个人医疗费用负担比例约为25.23%,下降9.66个百分点。
 
    以李吉昌为例,保险公司在得知他的境遇后主动上门理赔。他第一次去昆明住院后回到昭通,进行了“一站式”结算,主要包括三部分:按照新农合基本医疗费用的标准,一次性报销了4万余元;走新农合大病保险的费用,报销了1.4万元;民政医疗救助保险的理赔费用,一共收到了4笔钱,共计5000多元。
 
    李吉昌诚恳地向记者表示:“保险公司付给我的这些钱,对我们这么困难的家庭帮助很大,幸亏有了这些救命钱,太及时了!也许在大城市这些钱不算多,但放到我们家实在太需要了,每一分钱都是用在刀刃上。而且,付给我钱的时间比早先快了很多,方便了很多。”
 
    老店镇镇长陈华介绍,引入保险机制之前的传统救助模式是:“救助对象申请,村委会核实,乡镇审核上报,民政局审批,乡镇发放资金”。这样的做法存在一系列问题。
 
    保险公司参与进来后,改变了原来的救助方式,由保险公司按照保险合同的约定、为贫困对象提供救助,使救助资金使用到真正看病、真正有医疗需求的贫困人员身上,提高了救助精准度。而且,减少了审批程序,扩大了救助覆盖面,规范了救助对象,统一了救助标准,从“医后救助”方式向“医前介入、医中救助、医后结算”方式转变,缩短了救助时间,使救助对象出院时即可办理救助。昭通市民政救助医疗保险的人次与受益面逐年扩大,从2012年救助1.62万人次,到2013年救助6.06万人次、2014年救助10.43万人次、2015年救助12万人次,越来越多的城乡困难人群切实感受到了这一救助医疗保险制度带来的实惠。
 
    随着试点的推广,救助政策从原来的县级统筹救助上升到市级统筹,并且实行“有差别缴费,无差别救助”的方式,各县区依据救助资金实际使用情况缴费,全市统一了救助标准和封顶线,提高了救助资金的抗风险能力,促进了救助公平。
 
    探索保险精准扶贫新路径
 
    民政救助医疗保险与基本医保、大病医保、医疗救助互补联动,有效提升了贫困地区群众的医疗保障水平。2014年,人保健康承保巧家县特困群众76838人,赔付7093人次,赔款支出224.5万元,保险的大数法则和经济补偿功能得到较好体现,为精准扶贫、精准脱贫提供了新路径。
 
    5年多来,人保健康云南分公司累计为30.1万人次城乡困难群众提供了医疗救助补偿服务,累计赔付资金达1.2亿元,有效缓解了参保群众“因病致贫、因病返贫”问题,探索出了一条运用保险机制助力扶贫攻坚工作、实施精准扶贫工程的新路径,得到各界高度关注。
 
    2015年12月,国务院相关领导对此批示:“瞄准建档立卡贫困人口,发挥保险作用,仍然大有作为。如何推广先进经验,贯彻好中央扶贫开发会精神,希望继续努力。”
 
    据介绍,下一步,人保健康将瞄准建档立卡贫困人口,发挥保险作用。利用民政医疗救助系统的统计数据,对大额和多次救助人员进行登记分析,定期向昭通市民政局汇报,为建档立卡贫困人口健康扶贫提供数据参考。同时,总结“昭通经验”的成功做法,分析内在运行机制,加强与民政、财政等政府部门的横向沟通,积极向其他州市推广。