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山东:春风化雨看“长护”

2017-01-18 22:28 来源:中国保险报•中保网

    83岁的李爷爷目光呆滞,凝视天花板,他由于脑血栓瘫痪在床多年,一直是孩子们在照料。如今,他入住了日照市白求恩医院的医疗专护病房。“老人家已经不认识亲人也不会说话了,一切的医疗护理和进水进食全靠医护人员照顾,儿女们再也不用排着班、累死累活地照看老人了。”该医疗专护病房护士长王君向《中国保险报》记者介绍:“老人家眼睛失明了,动弹不得,但入住后没有长褥疮,也未发现严重并发症。我们的责任就是尽量减轻病人亲属的负担,照护老人有尊严地走好最后一段生命历程。”
 
    记者了解到,山东日照市开展职工长期医疗护理保险试点后,白求恩医院递交了开办长期专业护理业务申请书,得到日照市人社局批准,该院将原来的无陪护病房转变为医疗专护病房,目前辟有40张病床,收治失能、半失能病号35人。专护科配备了医生护士17人,负责入住病号的皮肤、伤口、造口护理;气道护理;引流护理;常用标本采集及营养与排泄护理、清洁与舒适管理等。
 
    中国人寿日照市分公司接受日照市人社局委托,成为经办该市职工长期医疗护理险的唯一一家保险机构。该公司健康险部经理司海青告诉记者,该市办理职工长期医疗护理有4种形式,即日照市白求恩医院设有医疗专护病房,此外还有多家养老院机构护理和居家护理、社区巡护等。截至2016年10月底,经全市24家定点护理机构初步筛选,共接受长期医疗护理保险申请216人,符合建床条件的133人,按照日常生活能力评定情况和本人(家庭)意愿,失能、半失能病号分别进入了医疗专护、养老院机构医疗护理、居家护理和社区巡护。一、二、三级医院承办医疗专护,每日能得到120元、170元、200元的“长期护理保险补贴”;养老院机构医疗护理或居家护理、社区巡护的,每日分别能得到60元、40元或每月150元的“长期护理保险补贴”。接受护理的病号仅需按此补贴金额自负10%或8%。
 
    司海青向记者介绍,日照市长期医疗护理保险是2015年4月1日正式开办的。它是适应人口老龄化需要的一项医疗保障制度,以解决职工失去生活自理能力的医疗护理问题为重点,以基层医疗机构和老年护理机构为依托,通过政府、社会、个人等多渠道筹集护理保险基金,能够对失能、半失能参保人员发生的符合规定的医疗护理费给予适当补偿。具体来讲,长期医疗护理保险起步初期的2015年覆盖人群为市直职工基本医疗保险参保人员;2016年度覆盖全市职工基本医疗保险参保人员;进入2017年将适时纳入居民基本医疗保险参保人员。
 
    参保人员可申请的服务有医疗专护、机构护理、居家护理和社区巡护4种形式。参保人因疾病、伤残等原因连续卧床已达30天以上,且预期持续卧床3个月以上,生活不能自理,病情基本稳定,按照《日常生活能力评定量表》评定自理生活能力低于一定标准的,可申请医疗护理保险待遇。在享受护理保险待遇期间,发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围的医疗护理费,纳入护理保险基金支付范围。日照市的护理保险基金从职工基本医疗保险所筹资金中安排,按照每位职工每年筹措100元(其中80元来自基本医疗保险、10元来自财政补贴、10元来自福彩金),全市38万名职工总共筹措了3800万元。
 
    中国人寿日照市分公司作为受托经办(监管)的第三方,原则上按照不超过年度筹集资金总额的3%提取经办服务管理费用。具体职责是:收到医疗专护、养老机构护理、居家护理和社区巡护的网上申请后,派专人到现场审核;定期或不定期派专人去定点护理机构,对在床参保人和护理治疗情况进行日常工作检查与复核;对定点护理机构报送的月结算材料进行审核,根据参保人员实际在床天数、限额额度和扣罚违规金额等因素,计算并拨付护理保险金;查验定点护理机构档案;向人社局报送有关月报表、季度基金运行情况分析及其他相关资料。
 
    中国人寿日照市分公司介入职工长期医疗护理保险的经办业务,社会各方的评价如何?通过走访日照市相关政府部门、白求恩医院和几家医养结合的护理机构,记者实地了解到,政府部门购买保险公司专业化经办服务的这一举措,得到了社会各方的认可与好评。
 
    首先,保险公司通过主动融入白求恩医院医疗专护病房的运营与管理,对医疗专护病房的基本制度、岗位职责、安全管理、护理质量要求和应急预案等有了比较透彻地了解,有利于站在第三方角度,对全市下一步如何规划、扩建医疗专护病房向社会保障、卫生行政、老龄办等政府部门提出合理化建议,有利于促进社会有效资源的大整合和当地一、二级医院业务转型,促其在健康养老产业发展中起引领作用。
 
    再次,有利于助推政府购买服务的改革,创新公共服务供给方式,提高政府采购质量和效率。承接职工长期医疗护理保险经办业务以后,中国人寿日照市中支公司组织了17人专业团队,积极履行合同承诺,严肃认真地核实每一笔开支,一年多来,对符合建床条件的133人逐一进行医护情况跟踪,共结算81人次,结算总额56.6万多元,无一发生差错,投诉率始终保持为零。
 
    第三,促进了服务供给主体的多元化。保险公司接手职工长期医疗护理保险经办业务,使该项保险业务的主体资格审查、资金日常使用、违规情形发现等都进入“新常态”,日照市人社局根据“放管服”改革的有关要求,引导和鼓励社会组织、事业单位、企业和机构等社会力量,广泛参与职工长期医疗护理等公共服务提供,一大批民间资本创立的养老院和社区医院加入到机构医疗护理、居家护理和社区巡护中来,增加了失能、半失能职工(家庭)的获得感和满意度。“实施长期医疗护理保险之前,许多失能、半失能职工病号是躺在家里熬日子,病号本人和其亲属都苦不堪言。如今,符合条件的67人住进专护医院或医养结合的养老院,还有12人享受社区巡护,54位居家护理人员也有医生护士定期上门照护。”司海青如是说。
 
    记者手记
 
    保险应主动融入社会管理
 
    □记者 姚慧
 
    全国老龄办政策研究部测算,2020年,我国失能老人将达到4200万,随着我国人口老龄化进程的加快,失能、半失能老人的医疗护理日益成为政府、家庭和社会普遍关注的棘手问题。
 
    为积极应对老龄化挑战,更好地保障和改善民生,日照市人社局尝试在职工基本医疗保险框架之内设立职工长期医疗护理保险制度,运用“医养康护”相结合的这一新型服务模式,着力解决因年老、疾病、伤残失去生活自理能力患者的医疗护理问题,这是对基本医疗保险制度的拓展和有益补充,对切实减轻参保人员医疗负担有着重要的现实意义。
 
    中国人寿日照市分公司接受政府委托担负起这一新型保险的经办业务。面对制度运行的空白,虽然缺乏经验,虽然经办费用不多,但考虑到社会责任重大,该公司业务经办一年多来,时时体现出直面改革的信心,无论是初审、事中复核,还是结算、档案查验和资料报送等,都做得一丝不苟,以较高的专业水准,赢得了政府部门和服务客户的信任,减轻了政府管理压力,助力政府部门实现了从主办到监管的职能转变。
 
    前不久,山东省人民政府办公厅出台“关于进一步推行政府购买服务加快政府采购改革的意见”,要求适应加快转变政府职能、深化社会领域改革的需要,加快推进政府购买服务改革,2017年实现省直部门全覆盖。各地各级政府应全面梳理社会管理和公共服务职能,理清事权,将不该管的事项剥离出来放给市场;我们的保险机构能够主动融入其中,为政府和社会提供更多更好的公共服务,推动保险创新产品和服务加快走向市场。