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关于建立学生儿童意外伤害附加保险制度有关问题的通知

2012-03-05 03:00 来源:

天津市人力资源和社会保障局
天津市教育委员会
天津市财政局 文件

津人社局发〔2009〕18号
关于建立学生儿童意外伤害附加保险制度有关问题的通知

各区县劳动保障局(医保局)、人事局、教育局、财政局,各有关单位:
    为保障学生、儿童基本医疗,防范意外伤害风险,现就建立学生儿童意外伤害附加保险(以下简称:学生意外险)制度有关问题通知如下:
    一、学生意外险是城乡居民基本医疗保险的附加保险,适用于参加本市城乡居民基本医疗保险的各类中小学、大中专院校学生、托儿所、幼儿园及保育院的儿童以及其他未成年人(含新生婴儿)。
    二、学生意外伤害是指学生、儿童因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故和自然灾害造成的非疾病伤害、伤残或者死亡。
    三、建立学生意外险基金。学生意外险筹资标准为每人每年15元,由城乡居民基本医疗保险基金个人缴费中划拨。
    四、学生、儿童因意外伤害发生的医疗费用,3000元以下的由学生意外险基金予以报销;3000元以上的部分由城乡居民基本医疗保险基金按照相关规定报销。
    五、学生意外险的理赔标准:
    (一)意外伤害:学生、儿童发生的3000元以下的医疗费用,报销比例为80%。
    (二)意外伤残:学生、儿童因意外导致身体残疾的,由学生意外险基金给予一次性补助。具体标准为:经鉴定伤残等级为4级的,补助10000元;伤残等级为3级的,补助15000元;伤残等级为2级的,补助20000元;伤残等级为1级的,补助25000元。
    (三)意外死亡:学生、儿童因意外导致死亡的,由学生意外险基金一次性补助30000元。
    六、学生意外险基金的经办管理比照城镇职工基本医疗保险大额医疗费救助管理方式,由市人力资源和社会保障部门按照“委托管理、自负盈亏”的原则,委托商业保险机构运营管理。
    七、大中专院校以学校为单位,其它学校、托幼机构以区(县)教育行政部门为单位,向市人力资源和社会保障部门书面确认承保学生意外险的商业保险公司。
    八、市人力资源和社会保障部门分别与承保学生意外险的商业保险公司签定委托管理协议,建立委托关系。商业保险公司应当严格按照协议要求管理基金,为参保学生、儿童提供待遇报销及其他服务。
    九、学生意外险医疗用药、诊疗项目和服务设施报销范围,按照城乡居民基本医疗保险报销范围执行。
    下列情况下发生的医疗费用,不属于学生意外险基金支付范围:
    (一)属于参保人员故意隐瞒、欺诈行为的;
    (二)受益人故意造成参保人员死亡、伤残的;
    (三)参保人员自杀、故意自伤、寻衅、殴斗的;
    (四)参保人员酒后驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具的;
    (五)参保人员醉酒、吸毒,或因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的;
    (六)参保人员发生精神疾患的;
    (七)参保人员因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行诊疗护理导致意外以及非因意外伤害导致流产的;
    (八)其他不符合学生意外险报销范围的医疗费用。
    十、学校或参保学生、儿童监护人在学生、儿童发生意外伤害时,应向承保商业保险公司履行告知义务,告知的内容应符合商业保险公司服务协议条款的要求。商业保险公司应向参保学生提供服务电话。
    十一、参保学生、儿童发生意外伤害后,所发生的医疗费用由个人垫付,意外伤害诊治结束后可以通过学校或直接向承保商业保险公司申请理赔。
    (一)意外伤害医疗保险金的申请
    以参保学生、儿童作为申请人填写保险金给付申请书,并提供以下资料:
    1.事故者身份证明
    2.医疗费用收据原件及诊断证明书
    3.门诊病历
    4.住院病历及出院小结
    5.医疗费用清单/处方
    6.转账支付授权书
    (二)意外伤残补助金的申请
    1.事故者身份证明
    2.门诊病历
    3.住院病历及出院小结
    4.有关部门出具的意外事故证明
    5.残疾鉴定报告
    6.转账支付授权书
    (三)意外死亡补助金的申请
    以受益人作为申请人填写保险金给付申请书,并提供以下资料:
    1.事故者身份证明
    2.门诊病历
    3.住院病历及出院小结
    4.居民死亡医学证明书或法医鉴定书
    5.丧葬火化证明
    6.有关部门出具的意外事故证明
    7.受益人身份证明
    8.受益人与事故者关系证明
    9.转账支付授权书
    十二、商业保险公司收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后,对确定属于保险责任的,应在7日内履行给付保险金责任。对不属于保险责任的,应在7日内发出拒绝给付保险金通知书,履行告知义务。
    十三、学生、儿童因意外伤害发生的医疗费用单据由承保的商业保险公司统一收集。对住院医疗费用超过3000元的学生、儿童,商业保险公司应分别按照学生意外险和城乡居民基本医疗保险有关规定,一次性支付相应待遇。其中应由城乡居民基本医疗保险基金支付的部分,由商业保险公司向社会保险经办机构出据费用分割单(附电子明细和费用票据蓝联),社会保险经办机构应于30日内拨付给相应的商业保险公司。
    十四、学生、儿童发生意外,自意外伤害事故发生之日起二年内不向承保商业保险公司提出理赔要求的,视为自动放弃本次意外应享受的待遇。
    十五、参加学生意外险的学生、儿童,同时参加其他同类商业保险的,在报销医疗费用时,先由城乡居民基本医疗保险基金或学生意外险基金予以报销,再由相应商业保险按照保险合同(协议)相关约定报销。
    十六、各商业保险公司应严格按照城乡居民基本医疗保险服务范围,审核学生、儿童意外伤害发生的医疗费用,并定期向市人力资源和社会保障部门及社会保险经办机构报告学生意外险经办管理情况。
    十七、社会保险经办机构有权对应由城乡居民基本医疗保险基金支付的费用进行重新审核。对不符合城乡居民基本医疗保险支付范围的费用,不予支付。
    十八、各区县人力资源和社会保障部门应做好商业保险公司承办本行政区域学校和托幼机构学生意外险的监督管理工作,对于未能按照学生意外险有关规定提供服务的商业保险公司,应责令其改正或提请市人力资源和社会保障部门终止委托。
    十九、本通知自2010年1月1日起施行。

市人力社保局        市教委        市财政局

二OO九年七月二十四日