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医保合作 行则将至

2017-12-22 12:59 来源:中国保险报•中保网

    近日,保监会下发了《健康保险管理办法(征求意见稿)》,并向社会公开征求意见。对比2006年颁布实施的“老”办法,此次发布的征求意见稿在健康保险定义、健康保险产品管理、保险公司经营健康保险行为等方面做出了积极的调整。其中最引人注目的,莫过于增加了关于“健康管理服务与医保合作”的章节,提出保险公司可以在规范的框架下,将健康保险产品与健康管理服务相结合,通过提供健康风险评估和干预等服务,降低健康风险,减少疾病损失,并且鼓励保险公司与医疗机构、基本医保相关部门等,在充分保障客户隐私和数据安全的前提下,实现信息互联和数据共享。这对于提升被保险人健康水平和满意度,促进商业健康保险发展有重要意义。
 
    健康保险的经营,关键在于健康风险的管理,如果不能有效地促进科学的疾病预防,不能合理介入医疗费用的形成过程,有效地监督卫生服务的必要性和合理性,进而控制医疗费用、管理医疗服务、管控道德风险,健康保险行业就会面临越来越严重的可持续性问题。所以,近些年各商业保险公司一直在积极探索“健康保险+健康管理”式的专业化经营模式,通过购买第三方健康管理机构服务、或与之开展技术合作等方式,为客户提供全流程的健康管理服务;同时也积极探索与医疗机构合作,借助经办社保业务和大病保险的机会、尝试与医疗机构和社保部门实现数据交换,通过医保合作协议、股权渗透和资本融合、延伸健康保险产业链等。
 
    必须承认的是,在目前国内的医保合作中,保险企业仍然处在谈判的相对弱势地位。从国际历史经验看,医疗机构与商业保险公司的合作开端,往往是希望通过签约公司的客户获得稳定的医疗服务对象群体;但目前我国医疗资源相对紧缺,医疗机构、特别是以三甲医院为代表的公立医疗机构高负荷运转,对谈判成功的需求不强烈、至少是不急迫。这也使得目前保险业提供的健康管理服务,更多地停留在体检服务、健康咨询、就医绿色通道、陪同就诊等浅表层次,能够获得的有效医疗数据也相对有限。
 
    但正是由于业界不懈的努力和探索,商业健康保险在服务“健康中国”建设、推动新医改方面的作用日益受到重视。此次《健康保险管理办法》的修订,将提供健康管理服务和医保合作作为健康保险经营的重要内容,也是对业界探索的认可。更需要看到的是,我们当下面临的几种趋势,也为医保合作提供了更广阔的前景。
 
    首先,社保购买势必深刻转型。数据显示,2016年我国卫生总费用预计达4.6万亿元,占GDP百分比为6.2%;换言之,我们在用不到全球GDP1%的卫生费用,来解决全球19%的人口的医疗问题。即便政府的卫生投入在持续增加,社保覆盖面和保障程度也在不断提高,但对于中国这样一个未富先老的人口大国而言,让每一分医疗费用都花在刀刃上,势在必行。中国医疗费用的最大单一支付方——基本医保——因为具有“以量搏价”的能力,必然会成为成本控制的中枢,并正在、并将持续推动建设以效率为导向的支付体系。在这个过程中,保险业一方面可以贡献诊疗行为管理和费用管控的经验,另一方面也可以作为跟进者,更深度地参与医疗费用的形成过程。
 
    其次,健康产业模式面临重构。一来,传统的以诊疗为中心组织的健康产业体系,已经不再能满足健康中国的建设需要。在很长一段时期内,我们认为健康产业约等于医疗;但事实上,健康水平受到包括环境、生活方式、遗传等在内的多种因素影响,也就意味着可以通过多种途径予以干预。所谓“上医治未病,中医治欲病,下医治已病”,一套完善的、可持续的健康产业体系,势必是以人的全生命周期健康管理为中心来组织的。《“健康中国2030”规划纲要》也明确了这一导向。二来,科学技术的发展,为打造新型健康产业体系提供了可能。健康影响因素错综复杂,伴随科学知识体系的不断完善,我们正在日益全面地认识并掌握不同健康风险因素的作用机理、干预手段,从而具备了构建全周期健康管理体系的知识储备;同时,创新技术的发展,为重构健康产业体系提供了技术准备。例如可穿戴设备的发展,可以更及时、更全面地收集使用者行为及健康指标的动态变化,进一步翻译成健康风险变化信号,以利于及时发出健康管理指令,不仅方便“早发现、早干预、早治疗”,而且可以更具针对性地出具治疗方案,从而更有效地实现个案健康管理。近年来,美国的医疗管理集团、商业医保机构以及跨界进入医疗健康领域的互联网巨头,都在尝试推动健康产业的颠覆性创新。在这种背景下,保险业有机会更主动地谋划布局,开拓出端口以拥抱、甚至参与新主体、新业态的崛起,主动介入客户健康风险管理,还可能会改变目前面对医疗机构的弱势谈判地位,延长行业价值链。我们关注的“医保合作”对象,也可以进一步扩展到全健康产业链。
 
    第三,健康管理服务亟须专业性的购买方。必须看到的是,虽然各界都认识到了健康管理的重要性,也在积极布局大健康产业,但这中间也存在不少“鱼目混珠”的现象。一些没有科学依据的、所谓的养生之道、治病秘方大行其道,利用大众的文化心理,采用移花接木的手法,将科学的健康管理概念异化,用以进行不法保健品/器械的销售,贻害无穷。这也从侧面揭示出一个问题:健康管理服务是高度专业化的,大众消费者缺乏必要的鉴别力和判断力。保险业作为健康管理服务的支付方,可以集合专业力量,作为消费引领,促进更具价值、更有质量的健康管理服务的购买,有利于形成健康产业、保险业和消费者的共赢格局。
 
    可以说,有质量的医保合作是健康保险可持续性经营的重要基础,也天然要求健康保险经营者是专业的。健康保险经营者如果不能不断强化专业能力、掌握健康风险规律和风险管控机制,不能在健康产业重构的过程中掌握主动,就有可能错失医保合作的重要时间窗口。医保合作,道阻且长,但,行者将至。