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投保人未履行如实告知义务 法院判决保险公司不承担赔偿责任

2016-06-07 00:54 来源:中国保险报•中保网

    投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任。北京市铁路运输法院在审理田某某与某保险公司人寿保险合同纠纷案时,依据《保险法》的有关规定,做出了合理合法的判决,驳回了原告的诉讼请求。
 
    基本案情
 
    原告田某某诉称:田某某于2012年与被告保险公司签订了保险合同,购买了被告的“终身寿险、附加提前给付重大疾病保险”,被保险人为原告之子申某,身故受益人为田某某,保险期间为2012年6月30日零时起至终身止,原告在签订该保险合同后,按时履行缴纳保费等相关义务。2013年10月31日,被保险人申某因急性心肌梗去世,处理完申某丧葬事宜后,原告于2014年到被告处要求理赔,被告于2014年2月27日给原告发出一份理赔决定通知书,写明被告不承担保险金给付责任,并不退还保费,解除终身寿险主险和附加险保险合同,理由是投保前疾病未如实告知。依据合同法及保险法相关条款,原告认为:双方订立的保险合同真实有效,且被保险人去世符合保险条款,被告作为承保人应积极履行合同义务,给付理赔款。请求法院判令:1.被告继续履行保险合同中约定的身故保险金给付义务,向原告支付保险金10万元;2.本案诉讼费用由被告承担。
 
    被告保险公司辩称:原告要求被告给付身故保险金10万元没有事实和法律依据。2012年6月29日,原告田某某作为投保人为被保险人申某投保被告的终身寿险(分红型),附加提前给付重大疾病保险。投保时,被告通过投保单健康告知事项栏询问投保人被保险人的健康状况,投保人在被保险人是否曾有过被告知患有恶性肿瘤,或尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、囊肿、赘生物勾选为否,且在投保单落款处签字确认。2013年10月31日被保险人身故。2014年原告向被告提出理赔申请,经被告调查,被保险人曾于2005年在北京市某区医院确诊为“左侧胸腔低分化小细胞间皮肉瘤”,经该院手术及放疗后于2005年8月5日出院,出院情况为“治愈”;2009年11月16日在某肿瘤医院确诊为“左胸壁小细胞恶性肿瘤,符合原始神经外胚层肿瘤”经该院放疗治疗后于2010年1月14日出院,出院状况为“好转”。前述事实表明,原告在投保时故意隐瞒被保险人投保前已多次患恶性肿瘤并进行相应治疗的事实,足以影响判断是否承保。因此,根据《保险法》第16条规定,被告有权解除合同,不赔偿或给付保险金,并不退还保费,被告已向原告作出理赔决定,双方合同也已解除,原告诉求没有事实和法律依据,请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
 
    法院审理
 
    法院经审理查明:田某某之子申某于1997年3月29日出生。申某于2005年7月25日在北京某区医院被确诊为“左侧胸腔低分化小细胞性间皮肉瘤”经该院手术及放疗后于2005年8月5日出院,出院情况为“治愈”;2009年11月16日在肿瘤医院被确诊为“左胸壁小细胞恶性肿瘤,符合原始神经外胚层肿瘤”经该院放疗治疗后于2010年1月14日出院,出院情况为“好转”;2013年申某在家中上网突然倒下,经某卫生院医生确认死亡,之后该卫生院出具诊断证明“申某因急性心肌梗塞于2013年10月31日死亡。”该院并未对申某做尸体检查。村委会证明申某于2013年11月2日土葬。
 
    另查明,2012年6月29日田某某作为投保人,申某作为被保险人在保险公司“终身寿险(分红型),附加提前给付重大疾病保险”投保单上签字,在该投保单第二部分告知事项第5项中L项“是否患有恶性肿瘤、或尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、囊肿、赘生物”一项被保险人选项为“否”。田某某认为在填写投保单时,保险业务员并未向其做过任何询问,但没有证据加以证明。后田某某与保险公司确认,终身寿险(分红型)保险及附加提前给付重大疾病保险合同于2012年6月30日生效,保险金额10000元,缴费方式按年(20次交清),主险每期保费2710元,附加险每期保费510元,保险期间终身,田某某就该份保险合同共交纳2期保费共6440元。田某某于申某死亡后向保险公司提出理赔,保险公司拒绝理赔,并于2014年2月27日向田某某出具了《拒赔决定书》,以投保前疾病未如实告知为由拒绝理赔,并解除合同,不退还保费。
 
    再查明,田某某与保险公司签订的终身寿险(分红型)保险合同条款第11条第11.1项:明确说明与如实告知“我们就您和被保险人的有关情况提出询问,您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响我们是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除合同。如果您故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。” 附加提前给付重大疾病保险条款第7条第7.1项:合同终止“发生下列情形之一时,本附加险合同效力终止:(1)主险合同效力终止。”
 
    裁判结果
 
    一审法院判决:驳回原告田某某的全部诉讼请求。原告未上诉。
 
    裁判解析
 
    《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知;投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同;前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。”
 
    从保险公司举证来看,被保险人申某在2005年就在北京市某区医院被确诊为“左侧胸腔低分化小细胞性间皮肉瘤”经该院手术及放疗后于2005年8月5日出院,出院情况为“治愈”;2009年11月16日在肿瘤医院被确诊为“左胸壁小细胞恶性肿瘤,符合原始神经外胚层肿瘤”经该院放疗治疗后于2010年1月14日出院,出院情况为“好转”。田某某投保的时间为2012年6月29日,在投保单中的“是否患有恶性肿瘤、尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、囊肿、赘生物”一项被保险人选项为“否”,虽然田某某认为保险销售人员并未就该事项向其询问,但并没有相关证据证明,同时田某某与被保险人申某在投保单上签字确认,法院认为田某某及申某故意隐瞒了申某的病史,未履行如实告知义务。保险公司于2014年2月27日向田某某出具了拒赔通知书,声明拒绝赔偿,解除保险合同,并不退还保费。本案所涉保险合同成立之日为2012年6月30日,保险公司解除合同之日为2014年2月27日,合同未满两年,根据保险法规定,保险公司在投保人田某某、被保险人申某故意不履行如实告知义务的前提下有权解除保险合同,并不退还保险费。另根据田某某与保险公司签订的终身寿险(分红型)保险合同条款第11条第11.1项,以及附加提前给付重大疾病保险条款第7条第7.1项,约定在田某某及申某未履行如实告知义务的情况下保险公司有权解除保险合同,并不退还保费。故对原告的请求法院不予支持。
 
    裁判要点
 
    订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知;投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。
 
    相关法条
 
    《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第四款
 
    相关链接
 
    《中华人民共和国保险法》第十六条
 
    订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
 
    投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
 
    投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。
 
    投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。
 
    保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
 
    保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
 
    法官说法
 
    北京铁路运输法院民事审判庭法官陈明辉:
 
    关于投保人或被保险人不如实告知保险人询问事项的后果,《中华人民共和国保险法》第十六条已经有了明确的规定,其后果都是保险人有权解除合同,且对解除合同前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。但是对于重大过失未告知和故意未告知还有区别,其区别就是保险费的处理上,如投保人或被保险人因重大过失未如实告知的话保险人应将保险费退还,而故意未如实告知的则保险人可以不退还保险费。在如何认定投保人或被保险人是重大过失未如实告知还是故意未如实告知的问题,笔者认为这是一个司法实践中的认知问题。比如一些常见疾病并未急迫影响人的身体健康,在医学治疗上一般采取观察手段,甚至医生一般都不主张主动治疗的疾病(如轻度的甲状腺结节)这类疾病虽然有病变成重症的可能,但是属于常见疾病,投保人或被保险人对其认识不足,在投保时自觉没有影响所以在回答保险人提问时未如实告知,在这种情况下笔者认为一般认定为重大过失未如实告知为宜。而有些投保人或被保险人在得知自身患有重症后立即购买保险,在投保时未如实告知,在此种情况下笔者认为应当认定故意未如实告知。
 
    关于投保人和被保险人的如实告知义务如何认定,在日常审判实践过程中,通常以投保单上投保人或被保险人就保险人的询问作答最终签字作为定案依据,当然此也非唯一依据,如果其他证据(如录音录像等)可以证明保险人已经就被保险人有关状况需了解内容向投保人和被保险人进行询问,投保人或被保险人做出相应回答的,法院也应予以确认。