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是故意还是重大过失未告知?

2016-09-24 01:22 来源:

    投保人履行如实告知义务是保险的最大诚信原则所要求的,投保人是故意还是重大过失未履行如实告知义务,在实务中需要明辨。近日,北京铁路运输法院审理了原告冯某某与被告某保险公司人身保险合同纠纷案,法院认定冯某某由于重大过失未履行如实告知义务,判决解除保险合同,退还保险费。
 
    保险公司认为原告投保时已患高血压,不应支付保险金,投保人不服诉至法院
 
    2013年3月25日,原告冯某某作为投保人和被保险人与被告某保险公司订立了人身保险合同,投保主险为平安护身福终身寿险(分红型),附加长险为护身福重疾和护身福意外、豁免重疾,其中护身福重疾基本保险金额120000元,合同成立并生效。2014年6月24日,原告冯某某突然发病,被送至首都医科大学附属北京甲医院诊治,经门诊诊断为脑梗死,住院治疗16天,于2014年7月10日10时出院。后又在北京乙医院住院治疗两次。原告亲属与被告联系,要求被告按照保险合同的约定给原告报销相应的费用。但被告作出了理赔决定通知书,按照《中华人民共和国保险法》第十六条决定解除保险合同并通融退还4400.71元保险费。原告认为被告的行为严重损害了原告的合法权益,请求法院判令被告向原告支付保险金12万元并由被告承担本案的诉讼费用。
 
    保险公司认为,双方签订的保险合同合法有效;经核查,被保险人在投保前有高血压病史,投保人在投保前未如实告知,严重影响本公司作出承保决定,根据《保险法》第16条的规定,保险公司不承担给付保险金的责任,请求法院驳回原告诉讼请求。
 
    争议焦点:
 
    原告冯某某在投保前是否患有高血压疾病?是否存在未如实告知的情形?保险公司是否承担给付保险金的责任?
 
    法院判决:投保人未履行如实告知义务,解除保险合同,退还保险费
 
    法院审理认为,原告冯某某在第一次突发疾病时被同事送到甲医院,在面对医生对病史的询问时,因原告当时言语不流利,但能理解他人言语,关于“患高血压时间2年”的陈述记录很可能是其同事在面对医生询问时的告知,对最高血压的记录为180/?mmHg的陈述可推断其同事可能也仅是知道原告患有高血压,但对具体数值不是很清楚。原告冯某某在乙医院的第1次及第2次住院病案中两次均明确详细记载了既往史高血压病史8年余、血压最高190/100mmHg、未规律服药、血压未规律监测,并记载了个人史为吸烟30余年,每日20支左右;饮酒30余年,每日二两不等。首次病程记录、病历记录和出院记录中也均多次记载了原告此前患有高血压病史,两次住院病案中也均提到冯某某神清语利、自知力正常、理解判断正常、言语流利,说明原告能够自主表达。虽然原告表示并不清楚在甲医院和乙医院的病案记载中关于既往史的记载是谁的陈述,且表示甲医院和乙医院的关于高血压患病时间的既往史记录相互矛盾。但法院认为,这些病史记录,是原告在入院之初,医生对住院患者必须要履行的询问过程、内容及初步检查的详细记录,如果没有患者本人或其亲属的陈述,医生不可能主观臆断或随意写入病历中,法院去医院调查核实了该情况。
 
    从证据效力和证明力的角度看,乙医院第1次住院记录中载明了原告入院时神清语利,而联系人又是原告的弟弟冯某,乙医院的病历系医生在询问患者或其家属的同时制作,为原始证据,作为书证,其证据效力更强,结合甲医院的病历记录,可以佐证冯某某在投保前患有高血压病的事实。原告虽然否认,但没有足够证据推翻病案中关于既往史记载的内容。因此,对原告主张,法院不予采信。
 
    另,原告提出了在2013年之前无报销医疗费记录,以说明原告本人身体健康,没有高血压的疾病史。法院调取了原告于2009年1月1日至2013年3月31日期间在医保中心的记录,没有关于高血压疾病治疗的信息,但该组证据不能说明原告没有高血压疾病,乙医院的病历中也提到原告对血压未规律监测、未规律服药,因此只能说明原告未使用医保卡就诊及产生相应的记录。原告提交了其在华信医院于2014年6月18日的体检报告,以证实原告当时血压正常,没有高血压疾病,但原告在2014年6月24日即突发疾病住进甲医院,急诊测血压160/84mmHg,并被初步诊断为脑梗死,高血压3级,极高危。从甲医院的诊断可以看出,高血压疾病病理表现为不稳定性,患者血压可能存在忽高忽低的情况,其对血压并未很好地控制,在体检时检查血压正常并不能判定患者没有高血压疾病,否则也不可能在短短几天的时间内即发展为高血压极高危级别,因此对原告主张,法院不予采信。
 
    法院认为,冯某某本人对自己的吸烟史、饮酒史、既往高血压病史必定明知。但是,冯某某在向保险公司投保时,对于保险公司询问的“是否吸烟、饮酒”;“是否患高血压”等问题,一概作出了否定的回答,显然与事实不符。此外,投保提示书、投保申请确认书、投保书均是完整的文件,冯某某有条件阅读到保险公司的“询问事项”、提示、确认内容等,且进行了声明抄录和亲笔签名确认。每一个理性的人均应当知道,在文书上签字,除非作出保留意见或者不同意的特别注明,在通常情况下意味着对于文书所载明内容的认同。据此法院判定,冯某某在订立合同时,没有履行保险法所规定的如实告知义务。
 
    原告冯某某未履行如实告知义务的情形,足以影响保险公司决定是否承保或者是否增加保险费,保险公司在法定期限内解除合同有法可依。但保险公司解除合同的理由并不应是投保人冯某某因故意未履行如实告知义务。高血压是一种普发疾病,其病理表现因人而异,有可能出现忽高忽低的情况而让人忽视,且住院病历中均记载了冯某某对高血压未规律服药、未规律监测,可以看出原告对高血压疾病表现出的是一种不太在意和听之任之的状态,未认识到高血压疾病的重要性,在投保时并非故意隐瞒。故,原告冯某某属于因重大过失未履行如实告知义务。
 
    根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定,投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。因此,保险公司应当退还原告冯某某已交纳的保险费,被告在解除合同时已经通融退还保险费4400.71元,据此,还应退还5419.18元。
 
    法官说法
 
    应据最大诚信原则 履行如实告知义务
 
    北京铁路运输法院法官袁建华:
 
    原告冯某某与被告保险公司订立的人身保险合同是双方当事人的真实意思表示,亦不违反法律、行政法规的强制性规定,属合法有效,各方当事人均应当依照保险合同的约定行使权利、履行义务。
 
    就投保人而言,对保险人就保险标的或者被保险人的有关情况进行询问的问题,尤其是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率等重要事项,应当如实告知。即便投保人与被保险人不一致,投保人对上述被保险人知道或者应当知道的重要事项亦有如实告知的义务。
 
    履行如实告知义务的依据是最大诚信原则。根据《保险法》第十六条的规定:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。我国保险告知义务采取询问告知主义,即投保人对保险人就保险标的或者被保险人的有关情况进行询问的问题,尤其是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率等重要事项,应当如实告知。即便投保人与被保险人不一致,投保人对上述被保险人知道或者应当知道的重要事项亦有如实告知的义务。在此提醒消费者,应当如实告知,对于投保时不了解的情况,应当尽量核实后如实告知,避免投保后,因未履行告知义务而无法获得赔偿。