2026年2月8日，新华保险发布“数说理赔”第十一期内容，聚焦公司2025年保险反欺诈工作成效。2025年，新华保险持续完善风险管理体系，通过加强事前风险监测、事中风险管控、事后回溯管理，搭建起全流程的风险防控机制，严厉打击各类保险欺诈行为，取得了亮眼成果：保后调查为公司止损超3亿元、963险种赔付率较峰值压降近70个百分点、自主搭建的智能反欺诈系统平台斩获3项行业荣誉。
新华保险在反欺诈工作中查处了多起典型案例，其中梁某伪造病历骗取保险金案尤为典型。2024年6月，梁某为自己投保新华保险多倍领航重大疾病保险，保额20万元。2025年3月，梁某以急性心肌梗死为由住院治疗并申请理赔，公司反欺诈人员在调查中发现诸多疑点：梁某曾在6家保险公司短期集中投保重疾险，累计保额达130万元；其心肌梗死症状本需手术治疗且治疗周期为数周，但梁某及家属却执意保守治疗，仅住院6天便出院。经深入调查核实，梁某存在伪造心电图、心肌酶检查结果的行为，其主治医生更是在未做任何检查的情况下出具了急性心肌梗死诊断。在扎实的证据面前，梁某承认了骗取保险金的事实。此次反欺诈调查不仅为新华保险止损20万元，也为整个保险行业止损110万元提供了关键证据支撑。为表彰先进，2025年新华保险对反欺诈工作中表现优异、贡献突出的115名工作人员予以了表彰奖励。
2025年新华保险的反欺诈工作成效体现在多个方面，首先是保后调查止损成果显著，公司借助大数据、模型、规则等技术手段，持续监测高风险保单和赔案，全年成功识别、处置欺诈或疑似欺诈保单和赔案超2600件，通过解约、拒付、追偿理赔金等多种举措，累计为公司止损金额超3亿元。其次是专项整治有效管控赔付风险，针对963险种赔付率居高不下的问题，公司调查发现该险种存在挂床住院、小病长治等保险欺诈异常情况，随即开展963险种异常赔付专项整治工作，截至2025年12月，该险种赔付率较峰值下降约70个百分点，赔款金额同比降低约3000万元，赔付风险得到有效遏制。此外，智能反欺诈平台斩获多项行业荣誉，为实现反欺诈工作从“人防”向“数防”“智防”的升级，新华保险深耕智能反欺诈风控领域，搭建了新华“智盾”“慧眼”“智汇”三大平台，实现了对保险欺诈的事前、事中、事后全流程管控，2025年这三大平台均收获行业认可：新华“智盾”大数据反欺诈管理平台获评“2025保险业数字化转型优秀案例”，新华“慧眼”理赔风险预警监测平台获评“‘金信通’金融科技创新应用典型案例”，新华“智汇”理赔数据采集平台获评“2025年IDC中国金融行业技术应用场景创新案例”。
为进一步打击保险欺诈行为，新华保险向社会公布了保险欺诈线索举报方式，对举报人的信息将严格保密，同时会对提供重要保险欺诈线索的人员予以奖励。具体举报方式为：举报电话95567；举报邮箱fqzzd@newchinalife.com；邮寄地址为北京市朝阳区建国门外大街甲12号新华保险大厦反欺诈管理处，邮编100022。（新华人寿保险股份有限公司）
