长期护理保险（以下简称“长护险”）作为社会保险中的“第六险”，自2016年在我国开始试点，目前已经有49个试点城市参与到此项试点工作中来。长护险经办工作中的一个关键环节，就是根据参保人当前的身体机能和精神状态进行失能等级评估。因此，各试点城市都制定了本土化的失能等级评估标准。为贯彻落实《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，稳步推进长期护理保险制度试点，协同促进养老服务体系建设，国家医保局会同民政部于2021年8月印发了《〈长期护理失能等级评估标准(试行)〉的通知》，统一和细化了评估标准，明确了评估指标、主体、对象、流程等，成为全国试点城市通用标准，是长护险制度试点期间的一项重要成果。
长护险失能等级评估是指，评估主体依据长护险参保人提出的申请，按照失能等级评估标准对评估对象日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力三个方面的能力丧失程度的分级评估。评估结论是评估对象享受长护险待遇，接受护理服务和基金支付的重要依据。失能等级评估的主体是长护险定点评估机构及其评估人员，或其他符合试点地区医保部门相关规定的、具备相应资质的评估机构及评估人员等。评估对象是提出评估申请、符合试点地区医保部门相关规定并通过受理审核的长护险参保人。评估流程主要包括评估申请、受理审核、现场评估、复核与结论、公示与送达五个步骤。失能等级评估工作的质量关系到长期护理保险基金运行安全，评估结论的准确性和有效性直接影响到资金支出和使用效率。因此，评估流程要做到规范、客观、公正、科学、合理，把好失能等级评估“入口关”，以达到确保评估资源高效利用，保障失能人员的公平权利，维护基金运行安全高效的目的。
第一步：评估申请
评估申请是失能等级评估流程中的第一步。参保人或其代理人根据自身、家庭、经济、环境、政策等因素综合判断，出于自愿，主动提出评估申请，并按照要求提交相关资料。
1、失能是指因年老、疾病、伤残等原因，导致人体的某些功能部分或全部丧失，从而正常的活动能力受到限制或缺失。长护险参保人的就诊病历、治疗记录、诊断证明、检查报告、司法鉴定结论等资料中对其身体机能的部分或全部丧失、活动能力受到限制或缺失的程度、认知障碍的级别、感知觉与沟通能力的受损情况均有详细而精准的描述和判定，所以参保人在申请失能等级评估时需要提供上述材料，来客观地说明其既往所患疾病和自身机能现状。
2、参保人要根据当前的身体和精神状况客观地、实事求是地填写《长期护理保险失能等级自评表》（以下简称《自评表》）进行初步筛查，当初筛等级达到E级、F级、G级，建议可提出失能等级评估申请，作为符合申请条件的依据之一。
3、参保人要在《长期护理保险失能等级评估申请表》中逐项填写基本信息，包括姓名、身份证号码、家庭住址、联系人、联系电话等内容，确保无漏填、错填或缺项等。如为家属或他人代办，应详细填写代办人信息并同时提供代办人身份证明材料。
第二步：受理审核
长护险工作人员在接到参保人提交的申请后，要细致地审核申请材料要件是否齐全；要规范地审核相关表格填写内容是否完整；要科学地审核病历等医学材料与评估对象失能状态是否有关联；要合理地审核《自评表》勾选项目与自评等级是否相符。抓住关键点，根据材料描述的内容，分析各材料之间的联系，公正、合理地综合判断参保人是否符合申请条件。主要关键点：一是反复核对参保人的身份信息，确定其参保状态；二是审核参保人的失能状态是否已经达到6个月以上；三是审核参保人提供的医学相关资料或其他资料能否科学地证明其身体机能、精神状态与认知、感知觉与沟通等各方面符合申请条件，是否与《自评表》中所描述内容相吻合；四是根据《自评表》勾选的内容确定的失能状态等级是否符合申请条件；五是根据参保人的具体情况开展前置巡查，工作人员也可以到家中、机构、邻里、社区、街道、医院等进行走访和调查，核实申请人的身份和当前失能状态情况。
第三步：现场评估
失能状态现场评估是失能等级评估流程中的重要一环，评估人员与参保人面对面交流、沟通，对参保人进行“望、闻、问、切”，根据实际情况采集相关信息，上传长护险信息系统。
1、在现场评估过程中，要求至少2名评估人员开展评估，至少1名评估对象的监护人或代理人在场，并进行全过程的影像记录。录制的视频要求流程完整、场景全面、画面清晰，声音清楚，确保无其他干扰。
2、评估过程中的关键点：（1）评估前评估人员要进行自我介绍，说明来意和评估流程，并得到参保人的认可；（2）望：对参保人的居住环境、精神状态、身形姿态、失能相关辅具等用品进行观察判断；（3）闻：对参保人所处房间是否有异味进行判断；（4）问：与参保人保持交流互动（语言、书写、肢体动作），同时与其家属、监护人或代理人进行沟通，获取核实相关信息。对病历、诊断证明、检查报告等相关申请资料进行查阅和询问；（5）切：携带必要的仪器和检查工具对参保人进行体征检查及能力测试，评估人员通过自身的模拟操作或演示来观察和检查参保人状态；（6）向邻里、社区、街道走访，了解参保人的日常生活和身体状态，留存影像记录。
第四步：复核与结论
评估人员要全流程回溯评估过程，确保评估流程的完整、规范、合理、合法，评估结论的真实、有效、公平、公正，做到“不漏评、不错评”，失能人员能够及时享受到规范和精准的护理服务。
1、评估人员应认真梳理评估信息，及时将材料信息收集上报。失能等级评估机构应安排一名非现场评估人员对申请资料、评估全程影像、表格信息进行复核。评估复核人员应进一步确保评估过程和各项操作符合标准要求。
2、评估结论要与评估采集的相关信息匹配。如发现评估结论与实际情况不符，要及时核对，发现问题及时纠正，以保证结论的准确、科学。通过长护险评估，评估对象将收到客观、公正的评估结论。
第五步：公示与送达
评估结论要在公示期后及时送达到参保人手中，参保人根据评估结论享受对应的护理服务。
1、评估结论通过小区张贴、公示栏、网站、微信公众号等线上和线下相结合的方式多渠道地进行社会公示，公开、透明地接受社会和群众的监督，以确保评估结论的公正性和真实性。公示期内有异议的，异议人可向委托经办机构或医保经办机构实名举报。
2、《长期护理保险失能等级评估结论书》在公示后可通过参保人家属（代理人或监护人）上门领取、快递寄送、工作人员上门送达等方式送至参保人手中，并告知根据评估结论何时开始享受护理服务。
随着我国长护险试点的不断推进，更多符合条件的参保人将享受到政策福利，得到专业、优质、满意的护理服务，给予其最大的帮助和支持，减少失能障碍，提高生活质量，减轻家庭负担。随着长护险各项标准的出台和落地，将进一步推进相关行业的规范发展，有效防范和化解基金风险，提升机构服务质量，为长护险的健康持续发展提供有力保障。（人保健康天津分公司）
