典型案例
保险公司客户李某2022年为自己投保了一份终身寿险,年缴保费3万元。2023年被保险人因重度哮喘在医院身故。被保险人家属拨打公司客服电话报案申请理赔。
接到被保险人家属报案后,理赔服务人员第一时间与其取得联系,了解被保险人出险经过。由于投保时间与出险时间仅相隔一年,且被保险人由于慢性病身故,按照公司作业规则,理赔服务人员立即开展调查工作。调查过程中,理赔服务人员了解到被保险人投保前有30年慢性支气管哮喘病史,足以影响公司正常承保决定,故公司对本次理赔申请作出“解除保险合同,不承担保险责任”决定。
案例分析
《中华人民共和国保险法》第十六条规定,“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。”李某在投保时隐瞒自身重要健康告知事项并影响公司正常承保决定。为此,公司做出拒赔并解除保险合同的决定。
什么是健康告知?
健康告知简单来说就是投保人将被保险人和投保人(含有投保人豁免责任的险种需告知投保人健康状况)的健康状况如实告知给保险公司。保险公司会根据客户的健康告知情况进行风险评估,确定消费者是否可以购买该类保险产品。消费者应结合实际情况如实回答。
健康告知的重要性?
如实健康告知,这不仅是投保人的义务,同时也是后期理赔的重要环节。投保切忌有侥幸心理,带病投保不仅违反了保险合同的诚信原则,还可能会产生严重的法律风险,带来经济损失。
法条拓展
《中华人民共和国保险法》第十六条规定:
订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
风险提示
诚实信用是保险合同订立的基础。广大消费者在购买保险前要仔细阅读保险条款,对自己不理解的概念要及时咨询。同时希望广大消费者正确认识到健康告知的重要性,认真履行告知义务,明明白白买保险,安安心心获保障。(中邮保险天津分公司)