典型案例

某客户作为某保险公司老客户，在公司投保的重疾保险产品累计保额已达50万。2021年3月，某客户加保了一份保额10万的重疾险。2021年7月，某客户因“甲状腺恶性肿瘤”在医院住院治疗，经医院诊断，该客户病理报告提示为单纯的甲状腺乳头状癌，无淋巴结转移，无远处转移。

治疗结束后，客户至保险公司申请重疾理赔。经公司审核，该客户新投保的重疾险符合轻症责任，给予轻症赔付，并豁免剩余保费，其余投保的重疾险符合重疾责任，给予重疾赔付。

案例分析

明明是同一种疾病，为何申请不同时期投保的重疾险产品后，其理赔结果却不相同呢？

2020年11月5日，中国保险行业协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》对重大疾病中恶性肿瘤的定义有了很大的调整，只有恶性肿瘤——重度才符合重度疾病标准，其中关于重度疾病的条款规定：

恶性肿瘤——重度是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：

（1）ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内癌变，细胞不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

（2）TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；

（3）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

（4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

（5）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（6）相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

（7）未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂象<10/50HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

相比旧版的重疾标准，新版重疾新定义针对原位癌和交界性肿瘤有了更为明确的约定，并把治愈率较高的早期恶性肿瘤移出了重大疾病范围。

风险提示

从上述的规定我们可以看到，并不是所有的甲状腺恶性肿瘤都能申请重疾理赔，此案例中客户所患的“甲状腺癌”属于癌症早期，因现今的医疗水平不断提高，该疾病现今治愈率高，且预后良好，所以在新的疾病定义中已被移出重疾范围。（富德生命人寿天津分公司）