典型案例
2023年4月，某保险公司客户因痔疮病症前往医院住院治疗，治疗结束后向公司申请理赔。理赔审核过程中，工作人员发现该客户就诊的XX肛肠医院为私立专科医院，并非保险条款约定的定点医院，依据合同约定，公司最终做出拒赔处理。
案例分析
依据保险合同相关约定，定点医院特指经卫生行政部门认定的二级及以上非营利性医院，同时明确排除以下医疗机构：康复医院/康复病房、精神病医院、疗养院、美容医院、护理院、戒酒/戒毒中心、精神心理治疗医院、急诊/门诊观察室，以及二级或三级医院的联合医院/联合病房（若联合医院/联合病房本身符合国家卫生和计划生育委员会颁发的医疗机构基本标准、为二级及以上医院的除外）、民营医院等。若保险合同中附有医院范围的特别约定，则以该特别约定的医院范围为准。
风险提示
生活中不少客户会有疑问：若遭遇紧急情况，只能就近就医无法前往定点医院，是否会直接导致无法理赔？
答案是否定的。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条规定：保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。
据此，若因突发疾病、意外事故等紧急情况需住院治疗，可暂不受定点医院限制，就近选择医院就诊。但需注意两个关键要求：一是需在48小时内及时通知保险公司，说明紧急就医的情况；二是待病情稳定后，需在3日内转至保险合同约定的定点医院继续治疗，避免因流程不符影响后续理赔。（富德生命人寿天津分公司）
