山东新农合大病保险探索实践纪实之一
近日，山东省政府召开深化金融改革专题座谈会，在听取山东保监局汇报时，山东省省长郭树清指出，近年来山东保险业发展取得显著成绩，大病保险开局良好。原卫生部部长陈竺今年初到山东调研时对大病保险给予了充分肯定，并提议下半年在山东召开全国大病保险现场推进会。山东是新农合大病保险率先起步的第一个人口大省，统筹层次高，覆盖人群广，涉及全省6500万参合农民，大病保险的稳健运行具有特殊意义。为此，本报记者进行了深入采访调研。
探索人口大省大病保险之路
2012年6月的一天，山东保监局接到了山东省卫生厅的一个电话，来电称山东省政府已原则同意保险公司承办全省新农合大病保险，请山东保监局就相关问题进行会商。自此，山东保险业介入城乡居民大病保险拉开序幕。
有人曾评估过中国城乡居民大病保险的综合效益：若按江苏太仓大病医疗保险工作相关经验来筹集资金，即城镇居民每人每年50元、新农合每人每年20元，全国大病保险每年的保费收入约为276亿元。若用这笔资金购买保险公司的商业化保障及服务，那么2亿多城镇参保居民和8亿多新农合参保人员可在享受基本医疗保障基础上，再次报销部分医药费用，可有效解决城乡居民因病致贫、因病返贫的问题，推动整个社会保障制度的改善和保障水平的提高。
面对这样一项社会意义非凡的重大改革，山东保监局“举全局之力”，积极配合省卫生厅做好新农合大病保险制度设计工作，前后7次向省卫生厅提出书面反馈意见，并多次与省卫生厅座谈沟通，相互交换意见，达成共识。同时，为承保险企定向把关的创新服务也紧锣密鼓地展开。
“我们的行政职能与卫生行政部门有所不同，在新农合基本医疗保险方面，他们是管办结合，既是政策制定者，又是执行经办机构的管理者，具有双重身份。而保监局介入新农合大病保险，其角色担当比较特别。”时任山东保监局副局长的巩庆军分析说，“我们不是辖区保险公司的上级主管，由市场主体决定的事情我们不能越俎代庖；我们也不是相关政策的主要设计者，但一些关乎险企承保、关乎保险监管的问题，需要我们出面与地方政府反复沟通，并争取保监会支持才能最终解决。”
“从一接手大病保险，我们就感觉压力不小，责任重大，认定这是对监管智慧的一次集中考验。”山东保监局分管人身险工作的局长助理姚飞深有体会。他分析说，“首先，山东是新农合大病保险率先起步的人口大省，统筹层次高，覆盖人群广，涉及全省6500万参合农民，相当于法国的总人口，具有标杆示范意义；其次，当时国内并没有大病保险运行和监管的指导性文件，只有个别中小城市先行一步的局部经验，而合乎人口大省大病保险需求的商业模式和监管思路都无从借鉴，一切得重新探索。”
确保驻鲁险企承保大病保险全过程依法合规；力争使山东的保险监管模式能够为保监会的顶层设计提供借鉴——本着这两个目标，山东保监局上下总动员，紧急行动起来。
寻找行政与市场的有效结合点
此次山东省政府授权省卫生厅向保险公司招标购买大病保险商业服务，谓之“投保人”；保险公司竞相投标以期获取新业务，谓之“承保人”；而作为“监管者”的山东保监局应该有哪些作为？
“我们的责任就是全程跟踪，监督保险公司依法合规参与竞标，禁止恶性竞争，同时，‘跳出保险看保险’，尽最大可能帮助招投标双方寻找行政手段与市场手段的有效结合点，最终保证大病保险如期顺利推行，实现惠及百姓、造福一方的美好愿景。”巩庆军说。
确定筹资规模、厘定保险费率，是山东新农合大病保险招投标的主要聚焦点。人所共知，所谓新农合大病保险，实际上不需要参合人员另掏腰包，而是从社会医疗保险基金的结余中按一定比例“切出”一块资金，也就是“保险费”，用于购买大病保险产品，交由具备资质的保险公司提供大病保险保障服务。
推行大病保险后，所有享受新农合基本医疗保险的参合人员，自然具有了享受大病保险的权利。这意味着，政府和老百姓都不用新增投入，却获得了商业保险对医疗费用的“二次补偿”。“二次补偿”由保险公司来担当，而且，保险公司要承担经营风险，自负盈亏。于是，急欲竞标的各家保险公司纷纷调动精兵强将“精算”：保费收入会有多少？赔付比例会有多大？运用大数法则匡算其盈亏平衡点在哪儿……
山东保监局认为，保险公司是商业化运作的企业，应从风险管控角度进行“精算”，但大病保险是一个新生事物，存在若干不确定因素，目前尚没有足够的经验数据支持；而且，它属于“准公共产品”，是用政府筹集来的钱为老百姓办事，因此大病保险的运作应遵循收支平衡、保本微利的原则。
山东省政府已经决定2013年购买新农合大病保险的筹资标准为每人15元，并将保险公司盈利率控制在新农合大病保险保费的2%以内。政府的决策是经过测算的，“总盘子”不会轻易改变，保险公司的“真功夫”就在于能否在现有筹资规模内，用有限的经费办好大病保险这件大事，让政府放心，让百姓满意。保监局领导一方面指导投标的保险公司调整思路，围绕“保本微利”精打细算；另一方面综合保险公司的疑虑和想法，积极向招标方反馈，针对能够预见的风险因素，建议在既有筹资规模、保险费率不变的前提下，给大病保险持续经营预留政策空间。比如，提出适当设定起付线、明确保险监管职责、适时建立盈亏动态调节机制等。招标方部分采纳了山东保监局这些具有前瞻性的建议，使投标的保险公司得以解除后顾之忧，轻装上阵进入角色。
推动大病保险资金有效管理
“招投标之前，有关大病保险资金账户的管理也存在不同说法。”姚飞向记者介绍说，“有关方面曾建议参照基金管理模式，委托银行对涉及大病保险的资金进行第三方托管，保险公司则倾向于按保费收入自主管理和运作该项资金。”山东保监局认真听取了各方意见，认为保险公司是自负盈亏的市场主体，对大病保险受益人担负着直接赔偿责任，从快速赔付、精确赔付的角度考量，应该具有相关资金的管理和支配权限，以保证履行好赔付义务，但同时应该接受卫生行政和保险监管等部门的监督。
山东保监局向省政府表述以上意见后，省政府同意“商业保险机构承办新农合大病保险获得的保费收入实行单独核算，专账管理，确保资金安全，保证偿付能力”，同时要求，“商业保险机构要加大服务力量投入，做好重大疾病报销资格审查、医药费用审核报销、结算支付和业务咨询等工作，协助卫生部门做好定点医疗机构监管，自觉接受有关部门的监督指导”。
姚飞对记者说：“保监会日后发布的《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》第六章明确规定，保险公司应单独核算和报告大病保险业务；应建立大病保险保费收入上划机制，遵循‘收支两条线’原则，严格按照账户类型及用途划拨和使用资金；应设立独立的大病保险保费账户及赔款账户，并按照收付费管理相关监管规定的要求，积极推动大病保险业务非现金给付，切实保障大病保险资金安全。山东目前的实际运作与保监会对大病保险财务管理的规定完全合拍，实践证明，我们当初的坚持和努力是对的。”
