医责险天津案例

    一个典型案例
 
    2013年底，已怀孕32周的产妇张黎（化名）去天津某三甲医院检查身体，结果显示血压偏高，医方告知，20天之后再来。但两周后的夜里，张黎腹痛，凌晨出现破水。到医院一查，发现张黎怀的是龙凤胎，出现早产，且脐带绕颈一周。
 
    此时，张黎家人要求剖腹产，当值医生表示，能顺产则顺产。但在顺产过程中，产妇的高血压症状出现，生产困难，出现“子痫”。同时，医生发现，龙凤胎出现“双头位”的高危现象，且产妇身体严重不适，并伴有羊水栓塞，于是采取剖腹产，但造成女婴胎死腹中，而且产妇大出血，结扎双侧子宫动脉无效，只能进行“子宫次全切”。手术进行了7个小时，最终保住了产妇的生命。
 
    事后，患者一方认为，产妇进行产前检查时，医方的说法和判断有误；而后在临产和抢救时又有严重不当，导致大出血；最终的不良结果是产妇3年内不能再怀孕，医方责任重大。而医方表示，在接产和手术抢救全过程中，面对死亡率极高的“子痫”和“双头位”，医生本着“宁左勿右”的原则是合理的，大出血的主因是羊水栓塞，医方需承担的责任并不大。
 
    医患双方来到了天津市医疗纠纷人民调解委员会（以下简称“天津医调委”），为他们调解的是经验丰富的调解员张景文。张景文告诉《中国保险报》记者，医患双方对医疗责任的认定差距非常悬殊，调解难度极大。他说：“幸亏后来有医责险的介入，保险公司的一整套机制对于摸清事实非常管用。例如在整个过程中落实‘三个透明’——即调解全过程透明、分析责任透明、测算理赔透明，这大大增进了与患者方的真诚沟通。”
 
    天津医调委和保险公司请来数位权威专家，最终专家给出建议是，子宫次全切与医疗过失之间不存在因果关系。太平洋保险天津分公司医责险部经理续晓惠向记者解释道，“在调解过程中，专家给出的只能称作建议；如果调解无效进入法律诉讼程序，那时专家给出的是具有法律效力的专业结论。”
 
    采访过程中，张景文和续晓惠都向记者感叹，调解过程中，与双方的沟通太不容易了，必须要有充分的耐心。这个案子前后经历了漫长的6个月时间，才最终结案。保险公司按照医疗责任“次责”的上限（即40%），同时测算了13项补偿项目，赔付患者一方2.59万元，患者最终与保险公司达成一致。
 
    这是天津医调委2014年经手的一个典型案例。
 
    保证第三方独立
 
    近年来，医患矛盾突出，医患纠纷已成为社会高度关注的一个焦点问题。与上述案例类似的医患纠纷是全国医改过程中的一大难题，在全国范围内屡见不鲜。而能够像上述案例这样圆满解决的医疗纠纷，目前在全国还不算太多。
 
    在天津医调委的调解室，记者看到墙上挂满了病人家属送来的锦旗。在采访中，记者了解到，天津医调委在数年的摸爬滚打中摸索出了一套卓有成效的高招：制度上，1万元以上的医疗纠纷必须经医调委调解，所有二级以上公立医院必须参加医责险；资金上，政府出资购买服务，保证了医调委的第三方独立性。
 
    2009年2月，天津市以政府令的形式颁布了《天津市医疗纠纷处置办法》，规定由天津保监局、市司法局、市卫生局等部门共同组成天津医调委，作为“独立第三方”负责医疗纠纷调解工作。
 
    2010年1月，司法部、卫生部和中国保监会联合发文，将天津的做法在全国进行推广和实施。
 
    2011年1月，卫生部、司法部、中国保监会对天津市医责险工作及医疗纠纷人民调解工作开展了专项检查督导，并给予高度评价。
 
    保险机制结合人民调解
 
    天津医调委主任欧阳澍介绍，天津推行医责险试点取得成效，主要是因为将保险机制和人民调解机制有效地结合在一起，当医疗纠纷发生后，保险公司人员和调解员能够真正配合起来，不惜赔、不乱赔，真心维护患者利益，理赔及时到位，快捷便民，因此赢得了良好的口碑。
 
    “以前出了纠纷，患者左跑右跑，拖很长时间都不能拿到赔款。而现在，通过天津医调委和保险公司，赔偿问题解决得相当顺畅。患者找政府的少了，找保险公司的多了，这一点，从天津市信访办门前解决医疗纠纷的人数减少就可以很清楚地体现出来。”欧阳澍对记者说。
 
    欧阳澍向记者强调，天津医调委是绝对的“独立第三方”，其运作经费由市财政给予保障，完全无偿地为医患双方提供调解服务。天津医调委是具有独立法人地位的民间组织，接受市司法局的工作指导。
 
    记者了解到，为更好地为患者提供保险理赔，保险公司在医调委办公地点设立医疗纠纷理赔处理中心，配备专职人员负责案件的受理、调查，协商参与调解、理赔及诉讼等。此外，在天津市司法局、市卫生局和天津保监局的共同主持下，天津医调委选择医学、法学、保险等各学科专家数百人组成专家库，对疑难、争议案件引入专家会诊、咨询制度，以此提高医疗纠纷调解的专业性，确保医疗纠纷依法、公平、公正处置。
 
    欧阳澍进一步向记者指出：“我们视患者为亲人，视保险公司为兄弟，视医院为朋友，但不论是患者、保险公司还是医院，他们对于我们来说都不是‘老大’，只有法律才是真正的‘老大’。”