学平险业务明确说明义务该如何履行

　　争鸣探讨
 
　　我国《保险法》对保险公司履行说明义务的方式未作具体规定。理论上讲，保险公司履行“说明”义务应达到使投保人明白保险合同条款的真实含义和法律后果的效果。但在学平险业务中，保险公司如何履行这一法定义务成为实践中的一个难题。
　　
　　2010年9月，原告钟某以其九岁儿子钟小某为被保险人向某保险公司投保了学生平安保险，保险期间为一年，其中住院费用补偿医疗保险金额为5万元，住院医疗免赔额为100元，给付比例实行分级累进：人民币100元以上至1000元部分为50%、人民币1000元以上至5000元部分为60%、人民币5000元以上至1万元部分为70%、人民币1万元以上至3万元部分为80%、人民币3万元以上部分为90%；已参加新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗及大病补充医疗保险者，先按其规定赔偿后，再由保险公司按规定进行理赔。保险凭证上还注明，发生保险责任事故需进行治疗时，必须在保险公司指定的医疗机构就诊，若需转外地治疗的须经保险公司同意，未经同意而在非指定的医疗机构就诊的，保险公司不承担赔偿责任。保险凭证背面对住院费用补偿医疗保险的“责任免除”事项进行了描述，约定：因下列情形之一，导致被保险人支出住院或特定门诊医疗费用的，保险公司不承担给付医疗保险金责任：……2.被保险人对本合同生效前已患未治愈疾病的治疗。
 
　　2011年4月11日，被保险人钟小某患病入广州市妇女儿童医疗中心（非保险公司指定医院）住院进行手术治疗，被诊断为先天性心脏病、上呼吸道感染，住院22天，共花去医疗费42044.71元。其中10511.17元医疗费由新型农村合作医疗补助报销。
 
　　而后，钟某向保险公司索赔，保险公司以被保险人钟小某患有先天性心脏病属于保险条款规定的责任免除情形为由拒赔。钟某遂诉至法院，要求保险公司赔付被保险人钟小某住院医疗费等保险金4.2万元。
 
　　■法院审理
 
　　一审法院审理认为，采用保险人提供格式条款订立保险合同，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当作出足以引起投保人注意的提示，并向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，投保人钟某向保险公司交纳了保险费，也获得了保险公司签发的保险凭证，是合同双方的真实意思表示，该保险合同合法有效。被告保险公司在采用其单方制作的格式条款签订合同时，未能尽到对合同中的责任免除条款作出解释说明和提示义务，该责任免除条款不发生法律效力。被告应对被保险人钟小某所花费的医疗费扣减新农合报销医疗费之后的剩余部分，按照保险合同约定的理赔标准予以赔付。遂判决被告向原告赔偿保险金23730.18元。
 
　　保险公司不服一审判决，以投保人违反如实告知义务，未经保险公司同意而至非指定的医疗机构就诊，且先天性疾病不属于保险责任范围为由提起上诉。
 
　　二审法院审理认为，上诉人保险公司没有证据表明其对投保人钟某就保险条款中免除保险人责任的条款进行了明确说明，该条款对被上诉人不产生法律效力。上诉人保险公司的拒赔理由不成立。判决驳回上诉，维持原判。
 
　　■案例评析
 
　　一、关于明确说明义务的履行
 
　　关于保险人所负的明确说明义务，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
 
　　但在保险实践中，保险人如何证明已经尽到说明义务，是一件不易解决的事情。司法实践中，保险人因无法证明其已经履行明确说明义务而被判决败诉的事例，屡见不鲜。2009年新修订的《保险法》颁行后，各保险公司为适应新法的要求，也为解决困扰保险业的这一顽疾进行了积极摸索和改进，主要表现在：1．投保单中附保险条款,并在投保单中设置了“授权与声明”,其中包含了投保人和被保险人对保险人已经履行明确说明的确认和声明等内容。2．对保险条款中免除保险人责任的内容进行加粗，对释义名词加下划线，意在提示投保人注意。3．将客户投保时需要知晓的内容统一为《投保提示书》, 其中包括提示客户注意详细了解保险合同条款的内容，由销售人员向客户出示并予以解释，并请投保人在《投保提示书》上签名,声明其“已详细阅读并理解保险条款、产品说明书及以上事项”。
 
　　上述积极有效的做法在司法审判领域也得到了积极的回应。如《江西省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见（一）》第七条规定，保险人责任免除条款内容明确、具体，并已经使用黑体字等醒目字体或以专门章节予以标识、提示，且投保人以书面明示知悉条款内容的，可以认定保险人履行了责任免除条款的说明义务。
 
　　《广东省高级人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的指导意见》《浙江省高级人民法院关于审理财产保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）》《江苏省高院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要（2011）》也有类似的规定。
 
　　二、学平险明确说明义务该如何履行
 
　　本案中，钟某以其九岁儿子钟小某为被保险人向保险公司投保的是学平险。实践中，学平险收费期高度集中、范围广、被保险人人数众多、工作量大、收费标准低、代理费用少。在操作上，保险人向投保人即学生家长一一说明保险条款内容，一对一缔结合同，在该险种的销售过程中较难实现。
 
　　如何解决这个困境是保险人急需探讨的课题。笔者认为，学平险作为少年儿童投保范围最广、最普遍的一种保险，与其他人身保险相比，具有较为广泛的熟知度。基于其特殊性，保险公司必须充分借助学校及教师这一平台，通过家长会、将《投保提示书》或者《告家长书》等保险资料交由学生带回请家长签字确认等方式，向学平险投保人即学生家长履行明确说明义务。
 
　　这在《江苏省高院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要（2011）》中亦得到了体现，该《纪要》第七条规定，学生平安险不属团体险，保险人应当逐一向投保人履行明确说明义务。保险人仅对学校履行明确说明义务的，或者保险人提供了履行免责条款说明义务的《告家长书》，但无涉案被保险人或者其监护人签字的《告家长书》回执栏的，对于保险人已经履行了明确说明义务的抗辩，人民法院不予支持。
 
　　具体到本案，保险公司未能证明其对保险合同中免除保险人责任的条款，在订立合同时对该条款的内容以书面或者口头形式已向投保人作出了明确说明，故免除保险人责任的条款依法不产生效力。