大病保险亏损的四大原因

    2013年11月，太平洋产险承保了湖北黄石市城镇居民大病医疗保险业务。该公司积极设立机构、配备专职人员、完善办公设备，为大病保险工作提供了强有力的组织与物质保障。随着参保人数的增加，覆盖范围不断扩大，问题也随之出现。近日，黄石市保险行业协会秘书处深入基层，对大病医疗保险的发展情况作了深入调研。
 
    黄石市医保局2013年参加大病保险的人数为23.2万人，每人筹资标准为20元，总保险费464万元，较2012年22.5万人、449万元均增长3.2%。全年经核实认可的居民大病保险政策赔付人数1022人，较2012年683人增长49.6%；个人自付医疗费扣减住院起付线后达2252.7万元，较2012年1415.7万元增长59.1%；政策应赔付额674.1万元，较2012年403.1万元增长67.2%。收支相抵，缺口达 210.1万元。
 
    对于大病医保亏损的原因，调查结果显示如下：
 
    封顶线提高、高额医疗人数大幅增加。2012年12月，黄石市居民基本医保年度报销封顶线由9万元上调到11万元，居民大额医保年度报销封顶线由22万元上调到30万元，缓解了高额医疗费用参保居民的就医顾虑。2013年，参保居民医疗消费超过10万元的有68人，较2012年47人增长44.7%；医疗消费1172.5万元，较2012年745.7万元增长57.2%。仅此类人员，2013年实际数据较2012年测算数据就需增加大病保险支付161.8万元。
 
    政策实施让消费需求得到释放。2013年实施的居民大病保险政策，对自付费用按50%-70%的比例报销，较此前实施的二次补偿政策提高10%-30%，部分费用段的报销比例达到甚至超过职工医保水平，促使一些过去担心自费压力大而抑制医疗消费的参保居民集中、充分地释放了医疗消费需求。2013年度，市参保居民医疗消费1.51万人，涉及费用1156431万元，分别较2012年增长21.5%、34.9%。
 
    单病种结算办法调整。黄石市居民医保主要采取普通病种与单病种结算相结合的办法与医疗机构结算医疗费用，其中单病种的结算标准远高于普通病种。2013年，市居民医保列入单病种结算的病种达到101个，较2012年的64个增长57.8%；参保患者人均医疗费用7664元，较2012年增长11%。
 
    “三特”费用纳入，增大支付数额。根据规定，大病保险报销限定的“合规医疗费用”具体报销范围由省卫生、人社两部门制定。由于这一范围至今尚未制定，承保公司为进一步保障参保居民的医疗待遇，将基本医保不予报销的“特殊检查、特殊治疗、特殊用药”自付费用列入了大病保险报销范围。2013年，居民大病保险支付“三特”费用163.8万元，涉及899人。
 
    大病医保是涉及千家万户的“惠民工程”，是老百姓感受政府关怀的最直接体现。因此，政策制定的科学性、执行政策的严肃性将会影响到广大老百姓的切身利益，政策制定得好，会得到老百姓的拥护，反之，将导致群体性事件的发生。
 
    建议成立市城乡居民大病保险领导小组，由市政府医改办牵头，人社、卫计、财政、审计、保险行业协会等相关部门参与。确定大病保障范围；每年对商业保险公司的经营情况进行核查；对大病保险4项基本动态因子因市场的变化情况进行分析；拿出下个年度的政策调整方案，以便市人社、卫计部门和商业保险公司具体执行。