四部门推动保险机构参与新农合经办服务

 　 近日，卫生部、保监会、财政部和国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室出台《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（以下简称《意见》），要求不断探索完善长效机制，积极稳妥地推进商业保险机构参与新农合经办服务。

　　据了解，商业保险机构从2001年开始参与新农合经办服务。截至去年底，商业保险机构经办新农合县市数量已经达到134个，覆盖人群3000多万人，委托管理资金达46.3亿元，赔付与补偿1798万人次，赔付与补偿金额达32.4亿元。

　　卫生部农村卫生管理司副司长聂春雷4月19日表示，《意见》出台的目的，是为了更好地规范运作，使商业保险机构参与新农合经办服务这种方式能够可持续发展。

　　根据《意见》，商业保险机构参与新农合经办服务，采取政府委托的方式，由政府相关部门与商业保险机构签订经办服务协议，委托经办服务周期原则上不得少于3年。政府相关部门或商业保险机构要终止或解除经办服务协议，应当提前一年告知对方。

　　同时，应当根据各地经济社会发展水平，按照“保本微利”原则，综合考虑经办商业保险机构的服务成本、内容、质量等因素，合理确定委托经办服务费用标准，并建立经办服务费用形成和常规调整机制。在商业保险市场发育比较充分的地区，应当公开招标确定经办机构和服务费用；在其他地区，应当采用邀请招标、竞争性谈判等方式遴选商业保险机构，并合理确定经办服务费用。

　　《意见》为商业保险机构参与新农合经办服务设定了四条准入门槛，即当地政府和商业保险机构均有合作意愿；商业保险机构应当取得健康保险业务资质；在统筹地区设有分支机构，具备完善的服务网络，能够组建具有医学等背景的专管员队伍；其总公司同意参与经办服务并承诺提供相关支持。

　　为了确保新农合基金安全，《意见》规定，商业保险机构可以在财政、卫生部门认可的国有或国有控股商业银行设立新农合基金支出户，但一个统筹地区最多开设一个账户，除用于向定点医疗机构结算医药费用、向参合人员支付补偿费用和向财政专户资金利息外，不得发生其他支出业务。

　　同时，商业保险机构可以在参合人员自愿的基础上，提供商业补充医疗保险，但新农合专管员不得从事商业补充保险产品的营销工作，不得利用新农合报销补偿推销或者变相推销商业补充医疗保险产品。对于违规的新农合专管员，按有关规定严肃处理。

　　根据《意见》，政府有关部门应当定期对商业保险机构经办服务质量开展考核，通过设立经办服务质量保证金等措施，约束商业保险机构经办服务行为。统筹地区卫生部门应当对商业保险机构审核医药费用进行随机抽查，住院患者的抽查比例不低于10%，门诊患者的抽查比例不低于3%。商业保险机构应当主动接受当地卫生、财政、审计等部门的指导和监管，其总公司应当把分支机构的经办情况和服务质量纳入年度考核。

　　4月19日，保监会人身险部副主任龚贻生表示，实践证明，政府购买医疗保障经办服务、委托商业保险机构经办新农合，使得新农合基金在“征收、管理、经办”三个环节互相分离、互相监督，具有明显的机制优势。《意见》出台后，保监会将积极鼓励支持机构网络比较健全、与自身发展战略相匹配、有志于在广大农村地区发展商业健康保险的保险机构参与新农合经办服务。