浅析补偿原则在医疗费用保险领域的适用问题

    一、问题的提出

   现行法律规定和诉讼实务的通常做法表明，补偿原则并不当然适用于医疗费用保险领域，但这并不符合医疗费用保险设立的初衷，同时为道德风险的滋生提供了土壤。为了充分发挥医疗费用保险的保障功能，同时预防道德风险的发生，建议立法机关或其他有权机关尽快出台相应的规定对于补偿原则在医疗费用保险领域的适用问题进行明确；司法机关在诉讼实务中能够从保护广大被保险人的整体利益及医疗费用保险的宗旨考量，对补偿原则适用于医疗费用保险的观点进行采纳；监管机关及行业组织在权限范围内出台相应的规范性文件，对“补偿原则适用于医疗费用保险”问题进行明确，进而推动立法的完善。

    二、相关概念

   （一）补偿原则

    补偿原则是指投保人与保险人订立保险合同，将特定的危险转移给保险人承担，当保险合同约定的保险事故发生致使被保险人遭受损失时，保险人应当在保险金额以内依据合同条款约定履行义务，对被保险人所受实际损失进行补偿；保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益，被保险人不能因保险人赔付义务的履行而获得额外利益。

    补偿原则通常包括两层含义：一是被保险人因保险合同约定的保险事故发生所遭受的经济损失可以获得补偿。在保险合同有效期内，一旦发生保险事故给被保险人造成经济损失，被保险人或受益人有权依照合同约定，获得全面、充分的保险金赔付；二是被保险人或受益人所得到的保险金赔付与其损失在量上应相当，即保险人的赔付使得被保险人的损失恢复到保险事故发生前的状态。保险金赔付既受到保险标的实际损失的限制，又受到保险合同约定的保险金额的限制，无论怎样赔付，被保险人或受益人都不能得到超过实际损失的利益。换言之，被保险人或受益人既获得充分、全面的赔付，但又不能因此获得额外的利益。

   （二）医疗及费用补偿型医疗保险

    医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。【《健康保险管理办法》中国保险监督管理委员会令（2006年第8号）】。

    三、补偿原则在医疗费用保险领域适用的基本情况

   （一）有关文件的阐述

   《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”第六十条第二款规定：“前款规定的保险事故发生后，被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。”因第四十六条隶属《保险法》第二章保险合同第二节人身保险合同，而第六十条隶属《保险法》第二章保险合同第三节财产保险合同，由上述法律条文的规定可知，补偿原则仅适用于财产保险合同，并不当然适用于人身保险合同，医疗费用保险作为人身保险合同的一个类型，因此，原则上并不当然适用补偿原则。

    对于上述问题中国保险监督管理委员会批复。中国保险监督管理委员会关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函（保监函［2001］156号 2001年7月25日）中答复“对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿。”该答复表明，医疗费用保险不能当然适用补偿原则，除非保险条款有明确约定。

   （二）诉讼实务做法分析

    医疗费用保险条款对于补偿原则的约定大致有两种类型：一是要求被保险人申请医疗保险金时提交医院出具的医疗费用原始凭证；二是明确约定补偿原则，即若被保险人已从其他途径取得补偿的话，保险公司在保险金额的限额内对剩余部分按条款的约定承担相应的保险责任。

    对于上述两种约定，诉讼实务中一般很难得到支持，司法机关的理由是：第一种约定加大了被保险人的举证义务、有失公平。原因在于《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”依据该条款，被保险人或者受益人向保险人申请赔付保险金时，只要尽其所能提供了与确认保险事故的性质、原因、损失程度等相关的证明和资料即可（比如加盖医疗机构收费专用章的票据复印件、司法机关专用章的票据复印件等），并未要求必须提供原始凭证；第二种约定属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”， 保险公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。除非保险公司能够提供证据证明已将“补偿原则”条款约定作出了足以引起投保人注意的提示，并对该约定的内容向投保人进行了明确说明，否则该约定是无效的。审判机关出于个案的考量，往往对“补偿原则”条款的生效，加诸过于苛刻的条件，导致“补偿原则”条款的约定形同虚设。

    四、相关建议

    商业保险既要发挥保险保障功能，又要预防道德风险的发生。医疗费用保险是为被保险人在保险期间发生的医疗费用支出提供保险保障，若被保险人已从其他途径获得了其支出的治疗费用补偿，但其仍然可以从保险公司获得医疗费用保险金的话，则被保险人将获得额外的收益，这并不符合医疗费用保险的精算基础（从理论上将，医疗费用保险的目的在于补偿被保险人的医疗费用损失，且事先无法确定损失赔偿额，因此，此险种的精算基础和财产保险并无太大区别），也不符合保险保障的宗旨，甚至有助长道德风险滋生的嫌疑，进而对广大被保险人的整体利益造成损害。

    鉴于上述状况，为了充分发挥医疗费用保险的保障功能，同时预防道德风险的发生，笔者建议：

   （一）立法机关或其他有权机关尽快出台相应的规范性文件。立法机关或其他有权机关尽快出台相应的规范性文件，对补偿原则在医疗费用保险领域的适用问题进行明确，以便解决贯穿于《中华人民共和国保险法》修订前、修订中和修订后对于“补偿原则是否适用于医疗费用保险”问题的纷争。比如，由全国人民代表大会常务委员会在下次修订《中华人民共和国保险法》时对“补偿原则是否适用于医疗费用保险”问题进行明确；或由最高人民法院在《中华人民共和国保险法司法解释（二）》中对第四十六条的适用问题进行细化，对于健康保险、意外伤害保险两种类型中的医疗费用部分作出类似于第六十条第二款的规定。

   （二）在实务层面上，应避免不当得利情况发生。在立法机关或其他有权机关未对“补偿原则适用于医疗费用保险”进行明确之前，司法机关在审判实务中，能够从保护广大被保险人的整体利益及医疗费用保险的宗旨角度考量，不再局限于个案，明确采纳“补偿原则适用于医疗费用保险”的观点。对于医疗费用型保险条款约定了要求被保险人或受益人申请理赔时需提供医疗费用原始凭证的，在其未提供相关原始凭证且无证据证明系丢失的情况下，判决其诉请不予支持；对于医疗费用保险条款明确约定了“补偿原则”的，在保险人已提供证据证明被保险人或受益人已从第三方获得相应赔付的情况下，对于被保险人或受益人已从第三方得到赔付的部分，判决不予支持其相应诉请。

   （三） 监管机关及行业组织应尽快出台相应的规范性文件。监管机关及行业组织作为保险行业的管理者、可持续发展的推动者及各方利益的平衡者，虽不具有对《中华人民共和国保险法》进行修订、司法解释的权利，但监管机关及行业组织身处保险行业最前沿，对相关问题的研究也最为深入，因此，对“补偿原则是否适用于医疗费用保险”问题最具有发言权。为了充分保障广大保险客户的整体利益，为了保险行业的又好又快发展，监管机关及行业组织可以在权限范围内出台相应的规范性文件，对“补偿原则适用于医疗费用保险”问题进行明确，进而推动立法的完善。

     “补偿原则是否适用于医疗费用保险”问题的纷争在我国由来已久，即使在保险业发达的英美法系国家对于该问题也一直争论不休，笔者今天再次对该问题进行肤浅的论述，目的在于抛砖引玉，期待有权机关尽快对该问题进行明确，定纷止争。（平安人寿天津分公司   刘忠良）