商业健康险是建立多层次医疗保障体系的重要组成部分，同时也是保险业回馈社会、服务百姓的有效途径，更是体现保险业核心价值的重要领域。十六大以来，在保监会积极倡导下，商业健康险有了较快的发展，但我国健康险市场仍处于发展的初级阶段，一些制约商业健康险持续快速发展的瓶颈问题仍然没有得到有效解决。在努力争取外部政策环境支持的同时，从行业自身出发，如何消除制约健康险发展的瓶颈是一个亟待解决的问题。
商业健康险发展现状
及存在问题
近几年来，经营健康险业务的保险公司积极拓展市场空间和服务领域，积极参与国家医疗保障体系建设，健康险市场得到了较快发展，健康险业务的覆盖范围不断扩大，服务层次不断延伸。特别是2006年以来，随着《健康保险管理办法》和《重大疾病保险的疾病定义使用规范》等一系列规章制度的颁布，为商业健康保险规范发展奠定了良好的基础。目前，我国商业健康险已经形成多种经营主体、多元化经营组织模式的格局。截至2010年年末，全国共有49家寿险公司、38家财产险公司，4家健康险公司，2家养老险公司经营健康险业务，在售健康保险产品近2000款，涵盖医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和护理保险4大类。从2006年到2010年，全国商业健康险累计实现保费收入2596.5亿元，五年来共增长80.6%，业务规模保持平稳、较快增长；累计为社会居民提供医疗保障赔款898.2亿元，累计提供风险保障122.4万亿元。此外，商业保险公司还以委托管理或保险合同方式参与基本医疗和补充医疗业务经办，有效发挥了保险业在经济补偿和社会管理等方面的功能作用。
但从总体而言，我国健康险还处于发展的初级阶段，在经营管理方面还存在一些不容忽视的问题。
（一）业务发展的整体规模较小。2006-2010年，健康险保费收入年均增速为15.9%，低于同期人身险年均增速10.8个百分点；健康险在人身险业务中的占比由2006年的9.1%降至2010年的6.3%。几年来，一些保险公司为了迅速上规模、抢市场，将保费收入作为对下级机构的主要考核指标，分支机构大多将发展重点和后援支持倾斜到能够尽快带来保费收入的银代渠道，大力开发和销售投资理财型产品，而对最能体现保险业核心优势的健康险却投入甚少。加之健康险具有前期投入大、中期风险管控难、后期理赔成本高等特点，有的公司甚至对下级机构开展的健康险业务明确表示不予支持，降低了基层机构的展业积极性，更谈不上去深入研究健康险的创新发展问题。
（二）经营管理的专业化水平不高。一是专业健康险公司发展缓慢。专业化健康险公司不仅数量少，而且业务规模和市场份额都很小。截至2010年年末，四家专业健康险公司保费收入占行业健康险保费收入的14.3%，而人保健康一家公司即占专业健康险公司的96%，其他公司的业务规模很小，发展缓慢。二是风险管控水平低。健康险发展始终面临着市场潜力巨大、风险环境复杂、风险管控难的矛盾，一直是医疗违规行为、道德风险、逆选择等问题多发领域，风险管控能力已经成为制约潜在需求转化的主要瓶颈。三是产品有效供给不足。目前各公司健康险信息数据互不相同，科目设置不够精细，数据收集和处理能力不足，缺少行业信息共享平台，难以准确计算疾病发生率、平均诊疗费用等重要指标，难以通过数据分析为产品设计、费率厘定提供依据，导致产品开发时无法做到以市场需求为导向，产品同质化现象严重，地域差异、客户群体差异等重要因素难以在开发产品时予以体现，甚至有些产品过于突出投资功能，脱离了风险保障本质，很多消费者反映市场在售的产品不是自己想要的。
（三）商业保险公司在参与我国医药卫生体制改革中的作用发挥不充分。从收入角度看，尽管2006年以来商业健康险的业务规模实现了较快增长，但是商业健康险保费收入占中国卫生总费用的比例从2006年的3.81%降低到2010年的3.4%；从支出角度看，商业健康险赔付占个人现金卫生支出的比例从2006年的2.73%仅仅提高到2010年的3.73%，人民群众医药费用的风险还没有通过商业健康险机制得到有效分担，我国商业健康险在我国的医疗保障体系中的补充作用还没有充分显现，与发达国家相比更有相当大的差距。
商业健康险市场需求
与未来发展前景
中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《医改意见》）明确提出，“积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”，表明党中央国务院对商业健康险在完善、稳定医疗体系方面的重要作用充分认可。
首先，满足社会公众的保险需求需要大力发展商业健康险。与健康险发展现状相比，市场潜在的巨大的保险需求正恰恰说明了商业健康险必将在未来大有作为。根据中国保险行业协会、中国社科院课题组共同组织编写的《中国健康保险发展报告》描绘的美丽蓝图，按照不同口径估计，2015年健康保险潜在的市场需求在2520亿到1.036万亿元之间，分别是2009年健康保险保费收入的4.4倍和18倍。随着经济社会的进步和发展，人民生活水平的提高，越来越多的人开始关注健康，对医疗保障的需求更加多元化，加之我国已经步入老龄化社会，老年人的医疗问题、失能问题、护理问题日益凸显。医疗卫生、营养保健、健康休闲等健康产业将成为21世纪的重要产业之一，目前已经具有一定发展基础的医疗保险、疾病保险将实现蓬勃发展，同时目前规模甚小的失能收入损失和护理保险乃至健康管理也将被更多的消费者所接受和选择。
其次，转变保险行业发展方式需要大力发展商业健康险。目前，人身保险行业的发展已经到了一个瓶颈期，银行保险业务大起带来的超常规发展后果已经开始显现。为了实现业务的可持续健康发展，全行业必须加快业务结构调整，加快发展方式的转变，必须要坚持科学发展观，尊重行业发展的客观规律，坚持发展体现保险行业优势的业务，坚持发展满足消费者真实需求的业务，坚持发展有价值的业务，真正重视健康险的发展，从公司发展战略选择到绩效考核指标设立等，都应体现出大力发展健康险的决心。积极发展商业健康险必将成为保险行业发展的现实选择。
最后，完善社会保障体系建设需要大力发展商业健康险。实现健康险持续快速发展不仅仅是保险业，特别是寿险业实现自身结构调整、转型的需要，也是更好地服务于国家医药卫生体制改革的客观要求。理论与国外发达国家的实践证明，一个国家完善的社会保障制度必须是由社会保险和商业保险来共同构筑的，缺一不可。虽然我国的商业健康险发展还处于初级阶段，但是近年来，一些保险公司的实践，特别是“湛江模式”、“江阴模式”、“新乡模式”的成功经验表明，商业健康险业务的特点、运行机制已经逐步成为新医改助推器。社保引入商业保险后，充分利用保险公司的技术优势、人才优势和机制优势，实现了政府主导和市场机制的优势互补，减少了社保部门的人员投入和运营成本，提升了行政效率和公共服务水平，优化了医疗卫生资源管理，还可利用保险的基本原理，放大医疗保障效应。因此，在新医改的大背景下，商业健康险必将迎来崭新的未来，取得经济效益和社会效益的双丰收。
突破商业健康险
发展瓶颈的路径选择
当前，我国健康险市场仍处于发展的初级阶段。商业健康险潜在市场需求与商业健康险市场的现状之间表现出来的巨大反差，原因是多方面的，有外部的因素，如政府责任与市场机制界定模糊、政策支持力度不够、一些政府部门对商业健康险认知的差距等。但笔者认为更为重要的关键点还在行业内部，由于健康险的发展环境相比财产险和寿险都更加复杂，在医院、患者、保险公司之间，在诊疗过程中，保险公司比较被动，缺少话语权，发展基础薄弱，这是直接导致商业健康险经营者积极性不高的主要原因。健康险业务的特殊性迫使“理性”的保险经营者敬而远之。
健康险在承保、理赔等各个环节的技术难度和管理难度，以及相对较低的件均保费规模，都迫使追求业务规模的保险公司放弃了此项业务。因此，为了实现商业健康险业务发展的突破，在积极争取政府相关部门支持的同时，必须着重解决目前商业健康险经营者产品供给能力和风险管控能力低的问题。切实提升这两个能力，这就需要采取有效措施，加强医疗市场数据的积累。也就是说，只有通过搭建相关信息平台，允许商业健康险公司进入到医疗诊治过程的前端，提高卫生领域信息的公开化、透明化，实现相关信息共享，才能彻底解决由于数据缺失导致的商业健康险发展的基础薄弱、精算基础缺乏的问题。商业健康险公司从而拥有必要的话语权，掌握第一手的资料，在实现商业健康险风险管控能力提高的同时，实现卫生领域公共管理水平的提高。
首先，搭建信息平台可以有效提升供给能力。经验数据缺乏一直是困扰行业的老问题，由于没有科学的信息系统，保险行业与医疗卫生行业、社保机构之间没有建立有效的数据共享机制，数据定义不统一，数据积累不全面、不连续，无法集中、归类、分析，无法为产品研发提供有力的精算支持。通过信息平台的搭建，可以满足健康险的区域性特征，以省为区域积累发病率、费用损失率等数据资料，细分市场、细分客户，为产品研发提供必要的数据资料。因此，搭建保险行业与医院、社保机构之间的平台迫在眉睫。
其次，搭建信息平台可以增强风险管控能力。我国医疗资源相对稀缺，保险公司与病源充足的医院的谈判能力非常有限，医、保双方很难建立起足以影响医院医疗行为和医药费用的深层次合作机制，难以介入医疗服务过程。长期以来，保险公司大多依靠被保险人提供的医疗单据进行理赔，没有形成“风险共担、利益共享”的有效机制，要控制承保人的道德风险以及医疗机构的道德风险更是难上加难。而目前的社保制度的运行机制，包括城镇职工医保、城镇居民医保和新农合，由于卫生部门和社保部门的人员构成、业务性质、管理方式的特殊性，很难有效解决“看病难、看病贵”的问题。因此，商业保险公司依托健康险信息平台的建立，参与到客户就医的全过程，通过加强与医疗机构的合作，强化对医疗行为的监控和干预，防止和减少过度医疗行为，对客户医疗费用支出合理性进行全面细致的专业审核，有效控制健康险风险。
最后，搭建信息平台可以提高健康险行业专业化水平。业内普遍认为，商业健康险公司在产品开发、精算和风险管理、核保核赔、信息管理系统，服务人员等方面具有很强的专业优势，但当前商业健康险领域专业化程度还不尽如人意，这个问题也可以通过信息平台的建设加以解决。通过搭建健康险信息平台，制定顺畅、高效的业务流程，简化费用审核及报销程序，如通过选择定点医院、异地和双向转诊、全国性合作医疗服务网络、即时结算系统、诊疗绿色通道等服务，方便看病就医，便捷费用结算，从而为客户提供更全面、方便、快捷的医疗服务，在建立由保险公司与院方结账的结算方式基础上，将来可逐步实现商业健康保险与基本医疗保险的同步即时结算，进一步提高服务效率和水平。
综上，考虑到健康险信息平台建设在保险业发挥社会管理功能，实现商业健康险发展突破的过程中有着至关重要的作用，而且疾病发生率和平均诊疗费用等具有明显的区域性特点，建议保险监管部门引导保险行业协会在辖区内建立商业健康险信息平台，尽快突破商业健康险发展的瓶颈，实现健康险的持续快速发展，为满足人民群众日益多样化、多层次的健康保障需求作出行业应有的贡献。 |
