大病保险不应鼓励价格竞争

    2012年8月，发改委、卫生部、财政部、人保部、民政部和保监会六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，标志着我国大病保险制度建立。大病保险制度设计的初衷在于通过政府购买服务的方式，引入市场机制，提高医疗保险供给的效率，使得公共产品“成本更低、效率更高、服务更好、专业更强”。
 
    在当前的制度设计下，符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，政府通过招标选定承办大病保险的商业保险机构，中标后商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。
 
    在实践操作中，由于社会医疗保险统筹层级较低，各个地方政府往往由一般的政府采购部门组织招标，在实施招标的过程中，将大病保险的招标与一般政府采购混为一谈，从而直接将商业保险机构之间的竞争推向价格领域，加之参与大病保险的保险公司大多数不是专业保险公司，介入医疗服务方管理的主观愿望和能力水平有限，从而使竞争主要转入医疗保险价格，对于提高供给效率的现实效果非常有限，偏离了政策制定的初衷。
 
    纵观各国医疗保险发展的历程，凡是政府主导、市场运作的公立医疗保险项目，价格锁定几乎成为共同的趋势。
 
    德国的社会医疗保险是建立在大量竞争性疾病基金的基础上。2008年以前，所有医疗保险基金都自行确定保险费率，自行支付医生、医院和药店的服务费用。2009年起，德国政府取消差异费率，采取单一固定费率，德国卫生部以部颁规章的形式确定标准的缴费率。2009 年全国统一费率为 15.5%，其中雇主缴纳 7.3%，雇员缴纳 8.2%。
 
    美国奥巴马医改在整合现有商业保险体系和社会保险体系实现医疗保险全覆盖的进程中，也采取了严格的价格管制政策。医疗保险交易所为所有参保对象提供四个等级的标准统一条款。法案严格限制医疗保险基金根据参保人健康状况进行差异化定价的浮动范围，仅允许考虑被保险人的家庭成员是否同时参加保险计划、被保险人所处的地域特点、被保险人是否参与了相关的健康改善计划等定价因素。对浮动范围严格限制，如考虑健康习惯（是否吸烟等）这一定价因素，吸烟群体的保费费率最多不能超过不吸烟群体的1.5倍；如考虑年龄这一定价因素，差异化定价的最大比例为3∶1。
 
    荷兰的《健康保险法案》从2006年起正式开始实施。荷兰将社会医疗保险全部放手交由商业保险公司来经营，因此价格管制的程度不如德国和美国，但其仍然明确规定保险公司必须用社群费率，而不能采取经验费率或风险费率来计算相应的名义保费。
 
    此外，采取政府主导、市场运作公立保险项目的比利时、以色列、瑞士等国都采取了一定程度的价格管制措施。
 
    上述各国在公立保险项目引入市场机制，无非是希望提高医疗保险供给的效率，因此实施价格管制的初衷，最重要的一点就是要防止价格竞争成为竞争的主要领域，冲淡医疗保险基金作为支付方管控医疗供方（医院、药房）等的动力。
 
    反观我国大病保险制度运行一年多来，参与其中的商业保险机构在竞标过程中竞争日趋白热化，为了成功中标，部分公司开出令人咂舌的价格条件，同时动用大量资源并投入，个别公司甚至接受地方政府高额履约保证金、车辆购置、人员配备等等相当苛刻的隐性价格条件。虽然其中隐现的是商业公司抢占市场主导权、巩固先发优势的市场策略，但是相对于大病保险制度运行初期精算基础薄弱、供方管控缺失的大背景而言，价格竞争将严重蚕食以医疗保险基金结余建立的大病保险收支平衡的基础，并对整个制度在未来的可持续发展形成负面影响。