典型案例
宋女士2021年3月为其丈夫李先生购买百万医疗险产品，2023年5月，李先生外出下楼梯时不慎摔倒，当即右腿活动受限。随后，李先生在家人陪同下在家附近某私立医院就诊，经X光检查诊断为右小腿胫腓骨骨折，并在该院住院行手术治疗，12天后才出院。李先生出院后向保险公司递交理赔资料申请医疗费用理赔。
经审核，李先生本次出险就诊医院为私立医院，非条款约定的指定医疗机构，因此不能予以正常赔付。
案例分析
本案中，保险产品条款明确约定了被保险人需到“二级及以上公立医疗机构就诊”，所发生的费用方可纳入赔付范围，而李先生就诊的医院为私立医院，并不属于保险合同约定的可理赔医院范围。同时，李先生在摔伤出险后未及时向保险公司报案，导致无法在就诊初期得到保险公司对就诊医院的正确指导。
风险提示
1.客户出险后一定要在第一时间拨打保险公司24小时客服电话进行报案，公司客服人员会明确告知客户需要提供的资料及注意的事项，协助客户做好后续的理赔事宜，以免造成不必要的纠纷与损失。
2.客户购买保险前，需仔细阅读保险条款，出险后需选择保险合同条款中规定的定点医院进行治疗，以保障后续能够顺利地向保险公司申请相应责任的理赔，如发生紧急情况需要就近治疗时，需及时通知保险公司，待病情稳定后及时转入定点医院。（太保寿险天津分公司）
