发挥专业化管理优势 为构建和谐社会多作贡献

    近些年来，随着社会经济和医疗事业的快速发展，在医方法律责任强化、患者维权意识高涨等因素的共同作用下，医患之间的纠纷、争议呈逐年上升趋势，这也成为了构建和谐社会过程中的突出矛盾和问题。为了更好地发挥保险业的社会稳定器和经济助推器的积极作用，履行保险公司的社会管理职责，在天津市政府的大力倡导，保监局的积极牵头，卫生局、司法局等单位的协调配合下，我司自2009年开始承担起了服务天津市医疗机构职业责任保险统保项目(简称医责险项目)的职责。通过三年的发展，这一项目已经成为全国34个省市中较为成熟的代表，承保医院数量自2009年的36家达到目前的79家，增幅119%，覆盖了全市三级医院36家，二级医院43家；承保金额自2009年的5000万元上升到目前的9700万元，三年来，我司参与调解医疗纠纷915起，其中90%的案件调解成功，赔付金额达到3497万元，案均赔付3.8万元；仅有94件进入法律程序，其中法院判决仅有3件，其余91件在我们的引导和影响下，也纷纷接受了法院的调解，彻底改变了项目以往“投保范围小，赔付金额高，叫好不叫座”的尴尬局面，发挥了缓解医患矛盾、保护医患双方合法权益、维护正常医疗秩序、分担政府及医疗机构责任等方面的作用，发挥专业化管理的优势，全方位、多角度、零距离提供理赔服务，为构建和谐社会贡献了保险业的积极作用。

    回顾三年的发展经历，我们感觉，作为商业保险公司的一种商业保险产品，尤其是社会责任保险产品，推向社会，平稳运行，主要得益于以下几方面。

    （一）上级部门的大力支持

    天津市政府和保监局在推进全市社会保障改革过程中，高瞻远瞩，高屋建瓴，适时将商业企业的市场价值规律、运行模式、社会责任、价值体现导入医疗保险改革中的医药体制改革。没有市政府及各部门的支持，没有天津保监局作为行业监管部门给予的行业政策指导，就没有这种医调委、保险公司、医院、患者等多方坐到一起，协商解决问题的机会，就无法构建这套有效的医疗纠纷调解和处理机制，商业保险公司的社会保障职能就很难得到充分发挥的。从这个角度来说，我们认为天津市保监局牵头的这一项目是完善我是社会保障制度改革和推进商业保险公司履行社会保障功能的一次很好尝试；为商业保险公司践行医药卫生体制改革、运用市场规律部分化解和分担医药卫生体制矛盾开了一个好头。

    （二）专属服务机构及人员的支持

    为了使医责险的服务有效落实，做到分工明确、责任具体，自成为这一项目的主承保公司以后，我们及时对公司组织架构进行了调整，成立了医责险项目的专属服务部门——医责险部，负责我司与医调委、医院、患者间的多方沟通，参与医疗纠纷的调解工作。医责险部集中了3名有临床经验大夫负责理赔工作，另有3人从事内控、理算、承保事务，集中了医学、法学、保险学等人才，形成了一支高素质的专业团队，为公平合理的赔付奠定了坚实基础。

    在此基础上，为保证服务人员专业素质的不断提升，医责险部服务人员每月参加由市卫生局牵头举办的纠纷案例分析会。这个会议由天津市相关医学学科专家、发生纠纷医院代表和医调委参加，通过专家对纠纷案例分析，不断提高服务人员的专业素质水平。同时，保险公司每年承办2次由市司法局、卫生局、保监局、医调委和所有参保医院参加的医疗纠纷工作沟通协调会和1次医疗纠纷调解工作会议，与各单位就医疗纠纷的赔偿标准及适用法律等问题达成了共识，提升了服务人员对于医疗实际的认识程度，促进了调解成功率的不断提高。

    （三）创新保险产品的支持

    按照天津市政府提出的“保本微利”经营原则，对原有医责险条款进行了完善和修订后重新报备实施的天津地区专用医责险条款。重新厘定了医疗责任保险费率，依据参保医院等级、总保障金额、每次事故保障金额、床位数量、及卫生局提供的各医疗机构近2年医疗纠纷赔付情况等因素确定每个医院的总保费。这一保险专用条款的主要特点是：1.将诊疗意外和公众责任由以前的附加险纳入主险赔偿范围，扩大了赔偿范围；2.赔偿依据增加了“依据天津市医疗纠纷人民调解委员会调解书进行赔偿”；3.每次赔偿限额由30万增加到50万，每次事故免赔额由2000元或10%以高者为准下调到1000元或5%以高者为准；4.承保事故追溯期延长到了三年；5.为促进医疗机构改进医疗服务质量，减少医疗纠纷的发生，续保时，保险公司根据投保医院的上年赔付率、加大保险费浮动系数。

    （四）全方位的理赔服务支持

    为了方便医疗机构的报案、理赔和咨询，太平洋保险的“95500”报案电话和理赔中心人员全年提供每日24小时服务保障。公司将医责险项目的理赔中心办公室设在天津市医疗纠纷人民调解委员会楼内，全方位、多角度、零距离提供理赔服务。接报案后，在承诺的“市区报案，45分钟；郊县报案，120分钟”时限内到达现场。到达现场后，一方面协助医院稳定患者或家属的激动情绪，另一方面了解案情，宣传条例，引导符合条件的患者去医调委进行调解。

    医责险部为了给医患双方当事人提供经济、省时、便捷的服务，将办公室设在天津市医疗纠纷人民调解委员会楼内，以提供一种调处和理赔互为联动，一站式全程模式的理赔服务。理赔人员做到纠纷解决和保险赔付同步进行，及时化解矛盾，提升服务，提高效率，促进和谐。医疗纠纷的报案伊始，理赔中心人员即以各种方式开始收集理赔所需材料，并与调解同步，减少诸多中间环节，从而大大提高了理赔速度。理赔人员为了加快理赔速度，主动到各医院收集理赔所需材料，对于以邮递方式将理赔所需材料寄到理赔中心的，邮递费理赔中心支付。同时，由医责险部每年回访全部参保医院，了解医疗机构的需求和存在的问题，征求各医院对理赔中心服务的意见和建议，就发生医疗纠纷的原因进行了重点分析，提出了防范和减少医疗纠纷发生的风险防范建议。

    天津市医疗机构执业责任险的实施离不开天津市政府的关怀与重视，离不开保监局的牵头策划，离不开各相关单位的协调配合，这些都是天津医疗纠纷得以有效处理及医疗机构执业责任保险得以有效开展的基础保障。在接下来的工作中，太保产险天津分公司将继续高度重视天津市医疗机构执业责任保险统保工作，全力做好医责险的承保和理赔服务，发挥保险公司的社会保障职能。医责险部将全力通过市场运作，合理化解风险，转移医疗机构的责任风险和医务人员的从业风险；协助妥善解决医疗纠纷，维护医疗机构的社会信誉；促进医学科学事业的发展和新技术、新疗法的开发应用；同医院就医疗纠纷的原因和处理结果进行案例分析，提出合理化建议，防范和减少医疗纠纷的发生；作为第三方，在调解过程中以保险条款和相关法律、法规为准绳，提高调解成功率，维护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益。为构建和谐医患关系，构建和谐天津，构建社会主义和谐社会做出贡献。（太保产险天津分公司）