医责险为医患关系减压

　　近年来，随着医疗事业的快速发展，医患之间的纠纷、争议呈逐年上升趋势，同时医疗赔偿金额也不断攀升，患者及其家属因医疗纠纷导致的暴力事件屡有发生，成为全社会普遍关注的热点问题。处理不当的医疗纠纷不但影响了正常的医疗秩序，还阻碍了医学科学的发展进步，损害了医患双方和整个社会的利益。
 
　　高度重视推动医责险发展
 
　　针对相关问题，国家卫生计生委会同司法部、财政部、中国保监会、国家中医药管理局7月11日联合召开电视电话会议，并印发《关于加强医疗责任保险工作的意见》，意见提出，各地要统一组织、推动各类医疗机构特别是公立医疗机构参加医疗责任保险，即由医疗机构购买医疗责任保险，一旦发生医疗损害责任事件，由保险公司代为赔付。到2015年年底前，全国三级公立医院参保率应当达到100％；二级公立医院参保率应当达到90％以上。
 
　　据统计，2013年我国有6000余个二级以上医疗机构参加了医疗责任保险，占二级以上医疗机构总数的60％。五部门意见除要求提高医疗责任保险覆盖面外，还要求进一步完善医疗责任保险合同、条款，科学合理厘定医疗责任保险费率，适时根据医疗机构风险状况及风险特点进行保费浮动调整和开发有针对性的保险产品。同时，加强人民调解和保险赔偿的衔接，支持保险机构提早、全程介入医疗纠纷处理工作，多渠道调处医疗纠纷。
 
　　医责险开启“天津模式”
 
　　2009年1月1日天津市政府发布第十五号政府令，在天津保监局和天津司法局领导下，同时建立了医疗纠纷保险理赔机制和医疗纠纷人民调解机制，并于2月1日实施《天津市医疗纠纷处置办法》。太保财产险天津分公司作为主承保全面负责天津市医疗责任保险的承保和理赔事宜，至此拉开了“天津模式”。
 
　　模式一：专业的工作专业团队完成
 
　　为了提高医责险的服务水平，调整了组织架构，太保财产险天津分公司成立了医责险部，具体负责医责险的承保和理赔工作。医责险部集中了两名有临床经验的大夫负责理赔工作，另有4人从事内控、理算、承保工作。这是一个高素质的专业团队，里面集中了医学、法学、保险学等人才。医责险部先期介入，由始至终参与每个纠纷案件的调解工作以及承担理赔材料的收集和沟通协调工作。
 
　　模式二：完善服务保障让理赔更便捷
 
　　医责险部办公地点设在天津市医疗纠纷人民调解委员会楼内，全方位、多角度、零距离提供理赔服务。医责险部工作人员全年提供24小时服务保障。接报案后，在承诺的“市区报案，45分钟；郊县报案，120分钟”时限内到达现场。
 
　　模式三：“保本微利”的经营原则
 
　　医责险具有一定的社会公益性，“保本微利”是开设该险种以来一直坚持的经营原则。医责险的承保、理赔方式与其他的险种存在着较大的差异，可以说是一个新课题，要想实现保本微利，必须兼备原则性和灵活性，所以怎么找到医疗纠纷处理的工作节点是首先要面临的难题，而坚持依法调解、依法理赔，做到不惜赔、不乱赔则是医责险理赔工作的基本原则。
 
　　模式四：畅通沟通机制减少纠纷发生
 
　　在医疗纠纷调解过程中，太保财产险天津分公司医责险部理赔员与医调委的调解员都能做到优先沟通、善意沟通、做到案沟通、月协调、年研讨，从而消除分歧、统一认识，将分歧统一到法律的框架内，维护好医患双方的合法权益。医院发生医疗纠纷，保险公司与医调委能及时赶到现场引导医患双方进行院外解决，通过调解达到合理赔偿、及时赔偿，赢得了医患双方的认可，协议赔偿执行率一直保持在100%，未发生一起因保险理赔引发的次生矛盾和上访事件。
 
　　截至2013年12月31日，本市共80家医疗机构投保了医责险，保险公司累计承担5.96亿元，累计处理医责险赔案2154件，赔款支出合计10197万元，医调委调解成功率为86%。
 
　　本市实行医疗责任保险制度暨《办法》实施后，在全市乃至全国反映强烈，保监会、卫生部、司法部，集团总公司领导先后到津视察指导工作，全国28个省市近百个考察团考察学习，被媒体赞誉为“天津模式”。
 
　　优化产品更好地服务医患
 
　　虽然在多地已经初见成果，然而医疗责任保险发展仍然面临困难，医疗机构参加医疗责任保险的积极性不高，参保率低，导致保险无法发挥“大数法则”的作用。此外，医疗责任保险险种设计有待进一步完善。
 
　　尽管诸多业内人士认为，强制制度是推动医责险发展最根本和有效的手段，但在做大市场规模的同时，要谨防重走交强险老路，避免出现保险公司长期陷于亏损状态、拒保等现象。
 
　　产品设计和市场运营两端的改革都必不可少。某调研报告提出，首先，针对医疗纠纷支出相对固定、风险较大的大型医疗机构，可以开发“保障分级、服务为主”的保险产品。保险主要针对固定支出之上的风险，可以设定较高的保障额度，保险产品以风险管理、纠纷转移等服务内容为主；对抗风险能力较弱、风险较小的中小型医疗机构，可以开发“保障额度较高、提供保险服务为辅”的保险产品，主要满足经济补偿需求；对风险特殊的专科医疗机构如精神病院、中医院等，可以设计专门条款费率，满足特定需求。
 
　　同时，针对医责险领域目前比较容易出现纠纷的点，要对产品进行完善，对保险的保障限额、服务内容及特殊保障范围等，都要进行明确；险企也可以根据医疗机构的需求，开发一揽子保险服务。医责险相关人员需定期参加学习医学知识、法学知识和调节技巧，更需要参加案例分析会，通过专家对纠纷案例分析，不断提高理赔人员的业务水平，配合多样化的产品，以求通过制度的完善，理顺患者、医疗机构、保险公司以及调解委员会等之间的关系，做到权责清晰，让保险在构建和谐医患关系中真正发挥作用。记者 朱浩然