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先天性疾病的认定

2021-08-19 访问量:1245 次

    近日常有客户在投保、理赔环节中咨询先天性疾病相关问题,担忧在保单承保、保单赔付中影响自身利益。为了解答客户心中的疑问,下面我们将列出一些常见相关问题的解答,以供参考:
 
    Q:什么是先天性畸形?
 
    A:指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。
 
    Q:先天性畸形如何认定?
 
    A:先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)确定,该类疾病的归类为Q类,编码为Q00-Q99。
 
    Q:先天性疾病能否赔付?
 
    A:不能。先天性畸形、变形、染色体异常属于条款中约定的责任免除范围,因此导致的住院,轻症、中症、重疾,不承担保险责任。
 
    如因先天性疾病导致住院,住院医疗险仅是拒付,但险种效力无影响,若因先天性疾病导致确诊轻症、中症、重疾,保险公司将无法承担保险责任,并且险种也将终止仅退还现金价值。
 
    Q:常见的先天性畸形有哪些?
 
 

  1.     舌系带过短
  2.  
  3.     房间隔缺损
  4.  
  5.     卵圆孔未闭
  6.  
  7.     隐睾
  8.  
  9.     隐匿性阴茎
  10.  
  11.     尿道下裂
  12.  
  13.     副乳
  14.  
  15.     胆道闭锁
  16.  
  17.     多囊肾

    <案例>
 
    客户张女士,于2019年投保民生新康乐住院医疗保险金保额10000元,2020年8月客户因副乳住院治疗,2020年10月到我司申请理赔,经审核,客户所患疾病属于条款中责任免除范围,故本案拒付结案。

    副乳一般属于先天性疾病,在ICD-10中属于“ 先天性畸形、变形和染色体异常”类别,代码为Q83.1,在医疗险的条款中属于除外责任。(李震寰)