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中邮保险天津分公司 以案说险:医保社保别外借,保单拒赔无保障

2024-12-02 访问量:12 次

医保卡大家并不陌生,但是在日常生活中会出现未严格遵守医保卡使用规则的情况,除了持卡人自己使用外,还会在家人或者朋友就医时将医保卡借给对方使用。但是对于保险消费者而言,这个举动可能会为自己带来拒赔的风险,保单将无法获得应有的保险保障,因此一定不能外借医保卡给自己将来理赔留下隐患。

典型案例

客户唐女士为自己投保了一份重大疾病保险,投保时约定缴费期间为30年,唐女士在医院就诊时发现自己患有甲状腺癌准备申请保险理赔。理赔服务人员接到唐女士报案后,第一时间了解唐女士情况,并且按照公司作业规则当日开启调查。经调查发现,唐女士既往存在甲状腺结节3级的情况无法获得赔付。唐女士觉得十分冤枉,她并没有做过类似的检查,以前也没有相关的健康问题,只是带妹妹到医院检查时图方便用自己的医保卡挂了号,但医保卡的记录足以影响公司理赔决定。本次理赔申请公司作出“甲状腺除责,保单继续有效”的决定。

案例分析

2021年5月1日起实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条已进行相关规定:个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:

(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

(二)重复享受医疗保障待遇;

(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

在本案例中,尽管相关体检很可能并不是唐女士本人做的,但体检记录在唐女士名下,无法证明查出甲状腺实性结节的是否为唐女士本人,因此保险公司根据条款要求及调查结果作出理赔结论“甲状腺除责,保单继续有效”。

风险提示

1.医保卡借给他人使用,可能影响自身保险保障,让保险公司作出除责甚至拒保的决定,所以千万不要将自己的医保卡外借,防患于未然。

2.消费者在投保时拥有保单知情权,有权清楚知晓自己应享有的保单权益,因此,投保时要充分了解所要投保险种的重要内容,如保险责任、责任免除等,做到“看清、问清、记清”。保险销售人员也应介绍清楚保险产品内容,并及时解答消费者疑问。

3.消费者如果对投保的保险产品及后续服务有任何疑问,可随时向保险销售人员了解,或拨打保险公司客服热线咨询,保障自身知情权。(中邮保险天津分公司)