天津：政府为百姓意外风险埋单

 “自己不小心造成的伤害，原以为只能自掏腰包了，没想到政府也能负担大部分的医疗费用。”去年春节，家住天津市河北区的杨先生燃放鞭炮时不小心炸伤了眼睛，花了4000多元的医药费。后经邻居提醒，向天津市意外伤害附加保险服务中心设在河北区社保分中心的服务网点办理了保险理赔申报，最终获得了将近3000元的理赔金。

　　去年1月1日起，天津市开始实施基本医疗保险意外伤害附加保险制度（以下简称“意外伤害附加制度”），并从5月3日起正式受理理赔申报，杨先生就是这一制度的众多受益者之一。

　　据了解，2010年，天津市实现了基本医疗保险的城乡统筹，进入了全民医保的新阶段。目前，参保人员已经达到980万，参保率超过95%，提前完成了国家医改确定的参保目标。为了进一步丰富基本医疗保险参保人员的保障内容，使参保人员在发生意外伤害后得到救治救助，2010年12月，天津市政府出台相关政策，明确要求建立由政府主导、委托商业保险公司经办的意外伤害附加制度，从而开创全国先河。

　　为此，天津市人力资源和社会保障局与光大永明人寿、人保健康天津分公司等保险公司签订《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险委托管理协议》，委托保险公司以风险保障的方式进行专业化运营管理。其中，光大永明人寿负责470万城镇职工部分，人保健康天津分公司负责303万城乡居民部分，200多万学生儿童继续由相关保险公司承担。

　　根据制度安排，意外伤害附加制度的保障人群为参加基本医保的全体参保人员（包括职工、居民和学生儿童），保费由政府出资，每人15元，保障范围包括意外身故、意外伤残和意外医疗。其中，意外身故保额为5万元；意外伤残按相应伤残等级分别给付2万元-3.5万元。因意外伤害而造成的门诊或住院发生的医疗费用，6000元以下按照70%的比例给付保险金，6000元以上仍由基本医保基金按标准支付。

　　人保健康天津分公司总经理黄禄滨介绍，按照天津市人力资源和社会保障局要求，在天津保监局指导下，该公司与光大永明人寿共同建立了天津市意外伤害附加保险服务中心，包括电话服务中心、市服务中心和分散在各区县的50个服务网点，并开发了理赔申报受理和理赔业务处理系统，与社保经办机构业务系统相关模块联网，共享相关信息资源。

　　同时，两家公司共同建立了专业服务队伍，共同制定经办标准和工作流程，实现了服务流程、服务标准一致的经办模式。其中，电话中心负责政策咨询、查询和受理报案信息；服务网点负责受理理赔申请资料和其他客户服务；市服务中心设立了预审、录入、理赔和客户服务等业务岗位，负责案件的审核和支付工作。

　　据了解，意外伤害附加制度实施一年来，截至去年12月31日，已接到报案数量40905件，实际受理33090件。其中医疗费给付32482人次，伤残给付80人次，死亡给付528人次，金额共计8292万元。

    与基本医保相衔接，是天津市意外伤害附加制度建立的基本原则，体现了制度设计的优势，也是制度得以持续健康发展的生命力所在。社会保险与商业保险各取所长，充分利用社会保险服务网络基础，发挥商业保险在理赔查勘、责任认定等方面的优势，更加高效便捷地为参保人服务。

    这项制度的特色在于个人不缴费、不增加参保人负担，将以前基本医保无法保障的意外伤害事故补偿囊括其中，实现了医疗保险待遇的多样化。而且待遇较高，对于医药费在6000元以下的参保人，不分医院级别，不论门诊住院，不设起付线，充分满足了参保人员的实际需求。另外，考虑到与《社会保险法》相衔接，对《社会保险法》中规定的第三人责任不予支付和特殊情况下先行支付问题，由意外伤害附加制度按照要求办理，解决了第三人责任认定难和第三人责任先行支付难的问题。

　　据人保健康天津分公司团险部总经理助理李军介绍，该公司承保的是以农村人口为主的城乡居民，生活条件相对复杂，其意外伤害不仅局限于生活中的意外，还有很多生产中的意外，更需要意外伤害的保障。

　　“一次雷雨天气，不同区县就有6名参保人员身故。很多农民是在务农、农产品加工过程中受伤，如果是单位职工就可以由工伤保险负责，但农民以前没有保障。”李军说，“意外伤害附加制度覆盖了这些风险，作为一种制度创新，提高了农民的保障水平。”
　　人保健康天津分公司总经理助理王光毅表示，意外伤害附加制度不同于基本医疗保险，具有参保人员多元化、利益诉求个性化的特点，城乡居民以个体出现，意外伤害事故五花八门，而意外伤害事故的责任认定又比较复杂，这些更适合商业保险机构运用商业保险运行规律来处理，而意外伤害保险又是商业保险机构长期经营的项目，在经营管理、服务中都积累了一定经验，更加专业和快速。

　　“天津市的意外伤害附加制度实现了城乡无差别、在职和非在职无差别，体现了社会保障的公平性，这是对完善多层次医疗保障体系的一次有益尝试和探索。”光大永明人寿天津分公司总经理韩静表示，在具体经办过程中，商业保险机构可以通过商业运作，整合自身机构和服务网络资源，针对服务人群特点，灵活制定服务管理措施，保障理赔效率。

　　黄禄滨表示，通过委托管理的模式，使政府部门真正成为管理者和监督者，增加了政策执行过程中的公信力，更有利于意外伤害附加制度发挥社会管理职能，促进家庭和社会稳定，消弭社会矛盾。